litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 ... 5 6
Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастанием инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Кроме того, спектр возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов, составляющих 60-70% гинекологических больных, в последние годы подвергся резкому патоморфозу. Уменьшилась частота бактериальных инфекций и значительно увеличился уровень хламидийной, микоплазменной и вирусной инвазий. Сексуальная раскрепощенность, изменение полового поведения способствовали тому, что 25% воспалительных заболеваний составляют вирусные инфекции, а на хламидиоз и микоплазмоз приходится более половины всей инфекционной патологии гениталий. Микстинфекция, в виде различных сочетаний хламидий, микоплазм, гонококков, трихомонад, дрожжеподобных грибов Candida, стала наиболее частой причиной воспалительных заболеваний. Вероятна возможность заражения плода во время родов при наличии вируса в гениталиях женщины.


Инфекционные заболевания урогенитального тракта обычно осложняются внутриутробным инфицированием плода.

Половые пути нередко инфицируются хламидиями, которые являются облигатными патогенными микроорганизмами, вызывая заболевание при ослаблении иммунной системы женщины. Хламидии часто идентифицируются у женщин, больных гонореей и «неспецифическими» воспалительными процессами гениталий.

Уреаплазмы и, особенно, генитальные микоплазмы также обусловливают воспалительные процессы внутренних половых органов. Микоплазмы имеют малые размеры, у них отсутствует клеточная стенка. Высокая чувствительность к гуморальным факторам иммунитета делает микоплазмы малоинвазивными, в связи с чем микоплазменные инфекции протекают латентно, со скудной клинической симптоматикой, затрудняющей диагностику и лечение.

Нередко причиной воспалительных процессов внутренних половых органов являются грибы рода Candida

Неспецифические кольпиты чаще вызываются Corynebacterium vaginale

Считают, что 70% всех воспалительных процессов гениталий обусловлено вирусами. В таких случаях антибактериальная терапия оказывается безуспешной, а заболевание приобретает затяжное течение.

Отмечено, что даже при клинических признаках улучшения течения заболевания после лечения – уменьшение болевого синдрома, улучшение общего самочувствия и генитального статуса – не было полной ликвидации микробного фактора.

Из приведенных этиологических факторов воспалительных заболеваний половых путей женщины видна разнообразность микробной и вирусной флоры.

Таким образом, инфекционные заболевания женских гениталий довольно распространены. Некоторые из них обусловлены снижением вагинальной резистентности к бактериальной инвазии, что весьма характерно для пожилых женщин при атрофических процессах эпителия, выстилающего слизистую оболочку.


Глава 1. Микрофлора влагалища

1.1. Нормальный биоценоз влагалища


В настоящее время с современных позиций нормальную микрофлору человека рассматривают как совокупность микроорганизмов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотипе или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы

Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является многообразие ее видового состава, представленное в течение всей жизни строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно в меньшей степени аэробными и микроаэрофильными.

Генитальный тракт в основном колонизирован комплексной микрофлорой: лактобактерии (45-88%), стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазо-негативные стафилококки (34-92%) и коли-формные микроорганизмы

Лактобактерии являются типичными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддержание кислой среды во влагалище, создающей неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

Считают, что защитные свойства лактобактерий обусловлены продуцированием ими так называемых эндобиотиков – веществ, действие которых подобно антибиотикам.

Особое значение в поддержании нормального биоценоза во влагалище принадлежит лактобактериям, вырабатывающим перекись водорода (Н2О2).

По данным S. J. Klebanoff et al. (1991), такие лактобациллы присутствуют у 96% здоровых женщин, а у 4% женщин обнаруживаются лактобациллы, не вырабатывающие Н2О2. В обеспечении оптимальных физиологических условий во влагалище наибольшую клиническую значимость имеют виды Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и др. Снижение количества или исчезновение во влагалище лактобацилл способствует развитию инфекционных заболеваний.


Кроме лактобактерий, обычно обнаруживаются палочки: эубактерии и несколько реже – бифидобактерии. У небольшого числа женщин выделяют микроорганизмы, принадлежащие к роду Clostridium. Из грамположительных кокков у большинства женщин высеваются Peptostreptococeus spp. и Peptococcus spp.

Анаэробы в женских половых путях значительно преобладают над аэробами и факультативными анаэробами в течение всей жизни. Отношение анаэробных микроорганизмов к аэробным в репродуктивном возрасте в среднем составляет 10:1 (Bartlett J. et al., 1978; 1984; Wilks M. et al., 1984).

Среди анаэробов женских половых органов чаще других встречаются 3 основных вида микроорганизмов: бактероиды (57-78%) всех анаэробов, пептококки и пептострептококки (33-77%), клостридии (5%) (Trevoux R. et al., 1977; Hill G. B. et al., 1984).

Собственную микрофлору имеют наружные половые органы, влагалище и цервикальный канал. Полость матки у небеременных женщин и у беременных при целых плодных оболочках и отсутствии признаков хориоамнионита стерильна. Не высеваются в норме микроорганизмы из маточных труб и яичников (Sparks R. et al., 1977; Teisala K., 1987).

В преддверии влагалища у здоровых небеременных женщин анаэробы встречаются в 32-45%, во влагалище – в 60%, в цервикальном канале – в 84% (Йорданов Г., Катранушкова Н., 1980; Paavonen J. et al., 1989).

Таким образом, нормальная микрофлора женских половых органов включает сапрофиты и условно патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в динамическом равновесии друг с другом. Видовой состав микрофлоры женских гениталий относительно стабилен. Определенные различия в ней обусловлены возрастом, беременностью, менструальным циклом.

Известно, что продукция молочной кислоты во влагалище обусловлена расщеплением гликогена молочнокислыми бактериями. Количество гликогена в слизистой оболочке регулируется концентрацией эстрогенов. Существует прямая связь между количеством гликогена и продукцией молочной кислоты. Некоторые виды стрептококков, стафилококков, грамотрицательных бактерий и дрожжевых грибов могут быть представителями нормальной флоры у здоровых женщин и также способны расщеплять влагалищный гликоген с выделением метаболитов, которые и используют палочки Додерлейна для продукции кислоты.


На рис. 3 представлен многослойный плоский эпителий влагалища, богатый гликогеном.

При кольпитах наблюдается резкое уменьшение содержания гликогена в слизистой оболочке (рис. 4).


1.2. Микрофлора влагалища во время беременности

Микробный статус влагалища во время беременности имеет некоторые особенности. На основании сравнительного анализа состава микрофлоры влагалища у беременных с нормоценозом или промежуточным типом, было установлено, что в период гестации достоверно снижается количество, как аэробных грамположительных палочек – коринебактерий, кокков, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамположительных палочек – энтеробактерий, так и анаэробных грамположительных палочек – пропионибактерий, кокков-пептострептококков и грамположительных палочек-бактероидов (Кира Е. Ф. и соавт., 1999). При этом количество лактобактерий и бифидобактерий достоверно (р <0,05) возрастает.

В первые дни после неосложненных родов увеличивабются количество и численность перечисленных выше групп микроорганизмов, а количество лакто- и бифидобактерий - снижается.

У беременных с БВ наиболее часто и в больших количествах высеваются БВ-ассоциированные анаэробные микроорганизмы – бактероиды и пептострептококки – при значительно сниженных средних количествах лактобактерий и бифидобактерий.

Микрофлора влагалища в период беременности претерпевает существенные изменения. Среди аэробов сохраняется тенденция к снижению, как видов, так и средних количеств грамположительных кокков, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамположительных палочек – энтеробактерий. Среднее количество коринебактерий максимально во втором триместре, но достоверно не выше, чем в первом и третьем триместрах. Среди анаэробов численность лактобактерий и бифидобактерий в течение всего гестационного периода существенно не изменялась, а их среднее количество было максимальным в третьем триместре. Численность пептострептококков в течение беременности достоверно снижается, число бактероидов и пропионибактерий не изменяется (Кира Е. Ф., 2001).


Во время беременности микрофлора влагалища, биохимические, биофизические свойства влагалищной жидкости претерпевают значительные изменения. Это зависит от гормонального фона, рН содержимого влагалища, общего состояния организма, ориентированного на обеспечение преобладающих анаболических процессов (Gerstner G. J., 1982; Arotta U. et al., 1985).


Глава 2. Общая характеристика воспалительных заболеваний женских гениталий


Наиболее часто при инфекциях, передаваемых половым путем, у женщин диагностируют вульвовагинит, эндоцервицит и хронический эндометрит.

Вульвовагинит - это воспалительное заболевание вульвы и влагалища инфекционного генеза. Они, как правило, сочетаются и развиваются на фоне неблагоприятных предрасполагающих факторов, сниженного иммунного статуса, гормональных нарушений, ссадин, трещин, расчесов, опрелостей (Хмельницкий О.К., 1994). По этиологическому фактору различают вульвовагинит бактериальный, микотический, трихомонадный, вирусный и вирусно-бактериальный (смешанный). Развитию вульвовагинита способствуют острые инфекционные заболевания, эндокринные нарушения (сахарный диабет), гельминтозы (энтеробиоз), нарушение питания (ожирение). Это заболевание чаще встречается у девочек и у женщин старческого возраста. Вульвовагинальные инфекции занимают все большее место в гинекологической практике, как по частоте случаев, так и большому числу рецидивов лечения.

Диагностика вагинита и вульвита обходится без биопсии и основана на клинической картине, результатах цитологического, бактериоскопического и бактериологического обследования (рис.5).

Те же микроорганизмы вызывают воспаление шейки матки в результате их воздействия на слизистую оболочку и распространения инфекции из соседних органов или гематогенным путем. Воспалительный процесс протекает в острой и хронической формах.

Острый цервицит развивается при инфицировании гонококками, послеродовой инфекции (стрепто- и стафилококки), вирусном поражении. Хронический цервицит является следствием инфицирования хламидиями, микоплазмами и гарднереллами в условиях дисбиоза.


При остром цервиците микроскопически выявляется выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, полнокровие и отек подслизистой ткани (рис.6).

При изъязвлении слизистой оболочки на поверхности экзоцервикса появляется гнойный экссудат, а в цитоплазме эпителиальных клеток дистрофические изменения. Воспалительный процесс одновременно сопровождается репарацией, появлением цилиндрического эпителия, незрелых метапластических клеток, которые дифференцируясь, образуют многослойный плоский эпителий.

При хроническом воспалении шейка матки при внешнем осмотре отечная, с точечными очагами красного и белесоватого цвета. В литературе хронический цервицит иногда наименовался «псевдоэрозией шейки матки с воспалительными явлениями». Этому названию находят объяснение в изучении микроскопической картины хронического цервицита, которая весьма вариабельна и зависит от местных и системных факторов. Наиболее характерными микроскопическими изменениями являются наличие в подэпителиальной ткани очагов воспаления, лимфоидной и плазмоцитарной инфильтрации, полнокровия сосудов. В случае распространения интенсивного воспалительного процесса на базальный и парабазальный слои эпителия и прилежащие шеечные крипты, возможно появление папиллоподобных образований, локализующихся вблизи наружного зева. Они ошибочно принимаются за мелкие полипы.

При тяжелом длительном хроническом цервиците в многослойном плоском эпителии усиливается гиперкератоз, акантоз, полиморфизм ядер. Одновременно с этим репаративный процесс сопровождается активной регенерацией с восстановлением исходного состояния шейки матки и дальнейшим формированием ретенционных кист в связи с блокированием выхода слизистого секрета из крипт. При хроническом эндоцервиците усиливается секреция слизи, в которой содержатся десквамированные и дистрофически измененные клетки эпителия, а в строме выявляются воспалительные лимфоидногистиоцитарные инфильтраты, отек и полнокровие сосудов.

Классификация воспалительных заболеваний

влагалища инфекционной природы


  1. Гонококковый кольпит, вульвит.

  2. Трихомонадный кольпит.

  3. Кандидозный вульвовагинит.

  4. Хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта.

  5. Вирусная (герпетическая, папилломавирусная) инфекция.

  6. Смешанная (вирусно-бактериальная) инфекция.

  7. Бактериальный вагиноз.

  8. Абсцесс стенки влагалища.

  9. Флегмона влагалища.


Таблица 3. Возбудители инфекций, передающихся половым путем


Нозологическая форма заболевания

Возбудитель

Гонорея

Neisseria gonorrhoeae

Трихомоноз

Trichomonas vaginalis

Урогенитальный хламидиоз

Chlamidia trachomatis (cеротипы D, E, F, G, H, I, K)

Урогенитальный кандидоз

Candida albicans, tropicalis, krusei

Герпетическая инфекция

Herpes simplex virus, Cytomegalovirus

Генитальные бородавки

Papillomavirus

Причинами большого распространения этой патологии могут быть широкая либерализация сексуальных отношений, нерациональное лечение вагинитов антибиотиками, кортикостероидами, которые часто нарушают экосистему влагалищной жидкости. Способствуют развитию данной патологии эндокринные нарушения, часто вызванные длительным употреблением противозачаточных средств, имеющих в своем составе эстрогены и прогестерон, а также несоблюдение гигиенических норм.


Некоторые физиологические условия, которые наблюдаются в предменструальном периоде или во время беременности, также ведут к возникновению воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. В эти периоды наблюдается более выраженное слущивание клеток влагалищного эпителия, что создает среду, богатую гликогеном, являющуюся благоприятной для размножения микрофлоры, в частности, дрожжеподобных грибов рода Candida.

Вульвовагинит может вызываться патогенными и условно патогенными микроорганизмами, которые становятся патогенными вторично в результате дисбактериоза, развивающегося в результате других болезней или их лечения.

Клинически вульвовагинит характеризуется гиперемией вульвы и скудными выделениями. Диагноз ставится на основании осмотра, бактериоскопического, а в ряде случаев, бактериологического исследования отделяемого вульвы и влагалища.

Лечение должно быть направлено на устранение факторов, способствующих заболеванию: сахарного диабета, энтеробиоза, отмену синтетических прогестинов и др. Главенствующую роль играет местная терапия с учетом результатов бактериоскопического и бактериологического исследований.

Эндоцервицит – воспаление слизистого канала шейки матки, проявляющееся слизисто-гнойными белями. При осмотре шейка матки отечная, гипертрофированная, имеет эрозию. При гистологическом исследовании выявляются дефект поверхностных слоев (рис. 7) или острые язвы (рис. 8) слизистой оболочки, увеличение числа желез слизистого характера, местами поверхностный некроз, окруженный воспалительными клеточными элементами.

Острая форма цервицита (рис. 9) характеризуется не только эрозивными повреждениями, но и поверхностной или глубокой воспалительной инфильтрацией тканей.

Хронический эндометрит – воспалительный процесс внутренней поверхности стенок полости матки, проникающий в ее мышечную ткань.

Многие клиницисты не рассматривают хронический эндометрит (ХЭ) как самостоятельное гинекологическое заболевание, имеющее прямое отношение к нарушению репродуктивной функции женщины. Этому есть оправдание, так как воспаление эндометрия часто возникает как осложнение после аборта или в послеродовом периоде. В таких случаях возбудителями могут быть различные микроорганизмы, из которых наиболее часто высевается стрептококк, стафилококк, реже гонококк. Некоторые авторы указывают на низкую выявляемость (до 13,8%) ХЭ в структуре всех хронических заболеваний гениталий (Волков Н. И., 1988; Нажимова Г. Г., 1988; Пшеничникова Т. Я., 1991). Однако эта точка зрения не оправдана и объясняется отсутствием четких диагностических критериев, а также скудностью клинических проявлений заболевания. Часто возникает необходимость проведения специального лечения ХЭ как сопутствующего заболевания при воспалительных заболеваниях гениталий.


Хронический эндометрит часто может быть обусловлен ВПГ. Эндометрит клинически протекает с перименструальными маточными кровотечениями, вульводинией, меноррагиями. Жалобы на боли в низу живота, бели. Часто наступает бесплодие или привычное невынашивание беременности.

Общий иммунитет нарушен. Развивается относительный иммунодефицит, который проявляется снижением числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Повышается содержание естественных киллеров. Следует отметить, что при атипичной форме заболевания эти изменения более выражены, чем при типичном проявлении.

При исследовании эндометрия в первой фазе цикла выявляется значительное увеличение цитотоксических клеток, иммуноглобулинов. Считают, что они могут быть маркерами тяжести хронического эндометрита с персистирующей вирусной инфекцией.

Персистенция ВПГ в эндометрии ведет к привычному невынашиванию беременности.

При персистенции микробов в эндометрии у 70% женщин обнаружен бактериальный вагиноз (БВ) (Сидельникова В. М., 2002). Дисбиоз проявляется снижением количества лактофлоры, преобладанием микроорганизмов типа гарднерелл, бактероидов, фузобактерий, вибрионов. У женщин этой группы в микрофлоре влагалища преобладает облигатно-анаэробная микрофлора, тогда как в группе женщин со стерильными посевами эндометрия ведущим компонентом в составе влагалищного микроценоза являются лактобактерии.

Дисбиоз влагалища - ведущее патогенетическое звено в механизме восходящего инфицирования эндометрия, особенно у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью.

На фоне хронического эндометрита происходит резкая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на локальном уровне. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, в резком возрастании титров IgM, IgA, IgG (Попова Т. В., 1990; Lachapelle M. et al., 1996). Активация локальных иммунных реакций может приводить к нарушению плацентации, инвазии и развития хориона, к прерыванию беременности, возникшей на фоне хронического эндометрита.


Вирусно-бактериальная инфекция может изменять антигенную структуру инфицированных клеток. На эти клетки организм вырабатывает антитела, что приводит к разрушению собственного организма (Ройт А., 1991; Семенов Б. Ф. и соавт., 1993). Вирусно-бактериальная колонизация эндометрия, аутоиммунные реакции могут вызвать хроническую форму ДВС-синдрома (Kolodie L., 1989). При этом возникают локальные микротромбозы в области плацентации с образованием инфарктов, с отслойкой плаценты.

Таким образом, хроническая смешанная вирусно-бактериальная инфекция, персистируя в организме и оставаясь бессимптомной, приводит к активации системы гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца (Демидова Е. М., 1993; Kolodie L., 1989).

Нередко диагноз хронического эндометрита представляет значительные трудности, и часто может быть установлен только благодаря морфологическим исследованиям. Так, из 76 больных с обострением хронического сальпиноофорита у 32 (42,1%) больных выявлен хронический эндометрит при гистологическом исследовании цугов эндометрия. Учитывая это, мы попытались определить гистероскопические признаки ХЭ, сопоставить их с морфологической и микробиологической картиной. Обследовано 120 женщин в возрасте от 17 до 45 лет. После гистероскопии делали прицельную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием, определяли наличие инфекций TORSCH-комплекса. Проводились бактериологические исследования.

Оценку эндоскопической картины эндометрия давали с учетом характера поверхности слизистой, высоты функционального слоя, состояния трубчатых желез, структуры сосудов и состояния устьев маточных труб. Перед проведением гистероскопии больные обследовались бактериологически и вирусологически на наличие инфекций: гонорея, сифилис, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирус генитального герпеса 2-го типа, цитомегаловирус (ЦМВ), гепатит В и С.

Собственные исследования позволили выявить следующие гистероскопические признаки ХЭ:


-эндометрий от ярко-розового до красного цвета с участками желто-розового цвета;

-функциональный слой неравномерный, местами истончен, его высота даже в фазе секреции не превышает 3-4 мм. Иногда встречаются участки локальной гиперплазии;

-выводные протоки трубчатых желез расположены неравномерно, часто не визуализируются;

-сосуды слизистой удается идентифицировать, в основном, в раннюю фазу пролиферации. Эндометрий с множественными очаговыми кровоизлияниями и часто контактно кровоточит;

-устья маточных труб расширены, визуализируются даже в фазе секреции.

Патоморфологические изменения биоптата эндометрия характеризовались воспалительной инфильтрацией преимущественно из лимфоцитов, иногда с примесью гистиоцитов, расположенных чаще вокруг сосудов и желез, образующих лимфоидные фолликулы. Они локализовались чаще в базальном слое эндометрия. Эта микроскопическая картина определялась стадией развития воспаления. При остром развитии эндометрита выявлялись эрозии (рис. 10), умеренно выраженная воспалительная инфильтрация.

При диффузном хроническом эндометрите (рис. 11) выявлялись папилломатозные разрастания и резко выраженная воспалительная инфильтрация тканей.

При длительном течении заболевания выявлялись атрофия эндометриальных желез, очаговый фиброз стромы, толстостенные гиалинизированные спиральные артерии, расположенные ближе к мышечному слою. Часто отмечались несоответствие функционального состояния эндометрия гормональной функции яичников, замедление процессов пролиферации, неполноценность секреторной фазы и извращенная реакция эндометрия, когда часть желез проявляла признаки секреции, а другие продолжали пролиферировать.

Только у 23 (19,1%) женщин в анамнезе были указания на перенесенный ранее воспалительный процесс гениталий (острый эндометрит, хронический сальпингоофорит, эндоцервицит), подтвержденный инструментальными и лабораторными методами обследования.

У 64 (53,3%) женщин клинические проявления заболевания носили малосимптомный характер (периодические боли, овуляторные кровомазания, бели). У 33 (27,5%) больных жалобы отсутствовали, однако при обследовании выявлено наличие инфекций TORSCH-комплекса.

Биоптаты эндометрия получали с помощью аспирационной насадки на гистероскоп и исследовались бактериологически и вирусологически. При этом выявлены трихомонады в 28% случаев, внутрилейкоцитарные диплококки – в 16%, грибы рода Candida - в 36%, хламидии – в 54%, микоплазмы – в 32%, уреаплазмы – в 17%, вирус простого герпеса – в 15%, цитомегаловирус – в 13%. Очень часто имела место микстинфекция.

Обращали на себя внимание следующие особенности:

-несовпадение микробных «пейзажей» влагалища, цервикального канала и эндометрия;

-наличие инфицирования эндометрия при отсутствии сопутствующей патогенной флоры в нижних отделах половых путей и наоборот. В дальнейших исследованиях мы все больше убеждались в том, что при клинических признаках улучшения течения заболевания (уменьшение болей, улучшение общего самочувствия и генитального статуса) нормализация мазков из влагалища и цервикального канала не давала полной уверенности в ликвидации генитальной инфекции.

Это особенно свойственно инфекциям, находящимся внутри клеток в неактивном состоянии (хламидии), персистирующих в регионарных лимфоузлах (вирус простого герпеса 2-го типа), что подтверждалось обнаружением патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в биоптатах эндометрия при отсутствии их в мазках из цервикального канала.

Диагностическая ценность разработанных нами гистероскопических критериев клиники ХЭ нашла морфологическое подтверждение в 89% случаев.

Проведенные исследования убеждают, что ХЭ является самостоятельной нозологической единицей и может быть первично хроническим; не всегда имеется соответствие патогенной флоры нижних этажей женских половых органов и эндометрия; гистероскопия с биопсией эндометрия являются наиболее достоверным методом диагностики ХЭ и в последующем может стать объективным критерием его излеченности.



Глава 3. Особенности этиопатогенеза, морфологии, клиники, течения и терапии инфекций, передаваемых половым путем, у женщин


3.1. Бактериальный вагиноз

3.1.1. Роль микроорганизмов в этиологии

До настоящего времени окончательно не решен вопрос, относится ли БВ к воспалительным заболеваниям гениталий, или это только нарушение биоценоза влагалища. Сегодня БВ рассматривается в качестве патологии, развивающейся вследствии замещения нормальной микрофлоры влагалища, в частности лактобацилл, большим количеством облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (Bacteroides, Prevotella, Peptococcus, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и др.).

Патология наиболее часто регистрируется у лиц, имеющих большое количество половых партнеров, и практически не встречается у женщин, не живущих половой жизнью. При БВ, который не относится к ИППП, происходит значительное нарушение микроэкосистемы влагалища, проявляющееся увеличением числа видов различных микроорганизмов с выраженным преобладанием строгих анаэробных бактерий (Муравьева В.В., Анкирская А.С., 1996; Weissenbacher E.R., 1982; Arotta U et al., 1984).

У беременных с БВ наблюдается рост частоты осложнений гестационного периода, родов и послеродового периода (Silver N. U. et al., 1989; Watts N. et al., 1990; Larsson P. et al., 1994). В гинекологической клинике БВ способствует развитию послеоперационных воспалительных осложнений. Эти неблагоприятные осложнения во время беременности, родов, в послеродовом периоде, а также у гинекологических больных и женщин после оперативных вмешательств диктуют необходимость своевременной диагностики и патогенетического лечения бактериального вагиноза.

В СССР до 1987 г термин «вагиноз» в научной литературе не упоминался (Цвелев Ю В. и соавт., 1987). Название заболевания «бактериальный вагиноз» предложен в 1983 г C. A Spiegel. Некоторые считают необходимым выделить “бактериальный вагиноз” в отдельный синдром (Westrom L. et al., 1984).


Вагиноз – это состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы, однако присущие воспалению симптомы отсутствуют (Andersch B. et al., 1986).

БВ представляет собой распространенный клинический синдром женщин репродуктивного возраста, частота выявления которого в группе сексуально активных лиц женского пола достигает 60% (Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005).

БВ также встречается часто во время беременности. Так, Thomas T. et al. (1996) у 20,6% беременных выявили БВ. Н. В. Башмакова и соавт (1996), Т. Э. Акопян (1996) обнаружили БВ у 307 (46%) беременных. По данным Е. Ф. Кира (2001), БВ имел место у 39,7% беременных. У 447 беременных БВ протекал бессимптомно и характеризовался изменениями местного иммунитета, что служило предпосылкой для восходящего инфицирования (Воронова С. И. 1998). На частоту БВ у беременных оказывают влияние экологические факторы, радиация, климатические особенности (Цветаева Т. Ю и соавт. 1997; Серебрянник Е. Л., 1996).

БВ у беременных чаще встречается в первом триместре, реже – во втором и еще реже – в третьем (Кира Е. Ф.. 2001). Если диагностика БВ не вызывает значительных трудностей, то лечение не всегда эффективно, возможны частые рецидивы. Еще не решены в достаточной степени вопросы микроэкологии влагалища во время не осложненной и патологической беременности; не раскрыты особенности течения бактериального вагиноза у беременных; мало изучено его влияние на течение беременности, родов, послеродового периода. Мало изучены частота и выраженность внутриутробного инфицирования плода у беременных, особенности формирования биоценоза новорожденного в зависимости от состояния микрофлоры матки.

Повышенная генерация анаэробов сопровождается значительным уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности, лактобактерий (Соловьева И.В.,1987; Improda L. et al., 1988).

В результате преобладающего метаболизма анаэробов под действием микробных декарбоксилаз образуются биогенные амины ди- и триметиламин, кадаверин, путресцин и др. Наличие этих аминов обусловливает появление неприятного запаха «гнилой рыбы» – положительный аминовый тест при БВ.


Процессы декарбоксилирования приводят к ощелачиванию влагалищной жидкости (ВЖ), повышают парциальное давление СО2, в результате чего усугубляются анаэробные условия среды. Для оптимального роста анаэробных микроорганизмов необходимо наличие достаточного количества ионов железа и серусодержащих соединений (МgSO4, CuSO4, ZnSO4). За счет этих элементов анаэробы синтезируют белок ферредоксин – переносчик электронов (Готтшалк Т., Кочеровец В.И., 1990).

Основным субстратом, используемым в процессах брожения, служит глюкоза. Клетки поверхностного эпителия влагалища богаты гликогеном. Под действием амилазы ВЖ гликоген гидролизируется до декстранов и дисахарида мальтозы, которая, в свою очередь, поглощается микроорганизмами и в дальнейшем расщепляется специфическими фосфорилазами до гексозо-1-фосфата и гексозы.

В физиологических условиях во ВЖ молочная кислота является конечным продуктом гомоферментного брожения Lactobacillus acydophilus.

Кроме гомоферментного брожения, существует брожение, вызываемое бифидобактериями. В физиологических условиях спектр короткоцепочечных кислот во ВЖ представлен молочной кислотой и в меньшей степени - другими кислотами. В норме превалирует гомоферментный тип брожения за счет метаболизма Lactobacyllus acydophilus и некоторых других молочнокислых бактерий (Осипов Г. А., 1995).

При молочнокислом брожении из одного моля используемой глюкозы образуется 2 моля АТФ. Энергии 1 моля АТФ достаточно для синтеза 11 г биомассы микроорганизмов. Таким образом, в результате молочнокислого брожения 1 моля глюкозы образуется энергия, необходимая для синтеза 22 г ацидофильной флоры. Кроме глюкозы, некоторые ацидофильные микроорганизмы в качестве субстрата брожения могут использовать лимонную кислоту, в результате чего образуются лактат, ацетат, СО2 и диацетил (Кира Е. Ф., 2001).

В результате метаболизма облигатных анаэробов родов Clostridium, Fusobacterium и некоторых других могут образовываться жирные короткоцепочечные кислоты: масляная, изомасляная, пропионовая. Синтез этих метаболитов происходит из гексозофосфатов при участии ферментной системы – пируватферредоксиноксидазы (Акаменко В. К., 1989).


Ферредоксин относится к железосеропротеидам. Он содержит 8 атомов железа, связанных с белковой молекулой цистеиновыми остатками полипептидной цепи. Между собой атомы железа соединены сульфидными мостиками. Таким образом, ферредоксин содержит 8 молекул сульфидных групп. Молекула этого белка наиболее стабильна в среде, близкой к нейтральной. При подкислении раствора ферредоксин распадается с образованием сероводорода. Этим можно частично объяснить губительность кислой среды для облигатных анаэробов, использующих для энергообеспечения маслянокислое брожение. При манифестных формах БВ примерно в 30% случаев цвет выделений становится серовато-коричневым, что объясняется соответствующей окраской ферредоксина (Кира Е. Ф., 2001).

Анаэробные штаммы способны создавать большие сдвиги окислительно-восстановительного потенциала по сравнению с аэробными микроорганизмами. Аэробы не способны влиять на среду с потенциалом, характерным для аэробных условий (Hewitt L. F., 1950). Поэтому генерация факультативными лактобактериями активных форм кислорода препятствует чрезмерному росту облигатных анаэробов.

При БВ наблюдаются преобладание микробиомассы, истощение запасов гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия влагалища. При этом рН влагалища смещается в щелочную сторону, создаются оптимальные условия для увеличения активности гидролитических и протеолитических ферментов. Нейтральная среда является оптимальной для функционирования таких ферментов, как амилаза, расщепляющая гликоген, сиалаза, муциназа и пролинаминопептидаза, осуществляющих деградацию белковых макромолекул коллагена. Щелочная реакция способствует снижению уровня ионизированного кальция во ВЖ. Эти процессы приводят к нарушению межклеточных взаимоотношений в глубоких слоях эпителия влагалища. В результате этого происходит активация процессов клеточной дезинтеграции и, как следствие этого наступает избыточная десквамация клеток, в том числе и жизнеспособных. Было установлено, что процент жизнеспособных клеток во ВЖ при БВ достигает 25-60%, тогда как у здоровых женщин их количество колеблется от 2 до 12% (Кира Е. Ф., 2001). Энергетические возможности этих клеток, вероятно, используют анаэробные микроорганизмы. Эти клетки могут служить субстратом для микробного паразитизма.


В результате повышения рН влагалищной жидкости при БВ снижается тканевая разница потенциалов (Holmes K. et al., 1985). Это приводит к уменьшению отрицательного заряда поверхности клеток эпителия, что в свою очередь приводит к повышению адгезивности условно патогенной анаэробной флоры. Этот процесс также должен способствовать отторжению жизнеспособных клеток.

При БВ отсутствуют отек слизистой влагалища, гиперемия, большое число нейтрофилов во ВЖ. Основной жалобой больных является повышенное выделение белей, которые при БВ представляют собой жидкость с большим количеством микроорганизмов и эпителиальных клеток влагалища. Большое количество белей при отсутствии выраженных признаков воспаления объясняется тем, что клетки эпителия влагалища не осуществляют активной резорбции электролитов из влагалищной жидкости. Основными электролитами являются ионы Na+и связанная с ними вода. Na+ реабсорбируется недостаточно, ибо клетки эпителия влагалища дезинтегрированы в результате повышения рН ВЖ, выраженной десквамацией клеток, в том числе и жизнеспособных. Всем этим и объясняется избыточная экссудация у больных БВ.

Ранее некоторые исследователи считали вагиноз моноинфекционным процессом, отводя ведущую роль одному возбудителю, чаще всего G. Vaginalis, Mobiluncus spp., M. Hominis (Green Wood J. R., Pickett M. J., 1980; Larsson P. –G. B., 1994). Существовало мнение, что одними из наиболее клинически значимых этиологических агентов БВ являются строгие анаэробные бактерии типа бактероидов, пептококков и пептострептококков (Pheifer T. A. et al., 1978). Кроме различных видов Bacteroides spp., анаэробных грамположительных кокков, Mobiluncus spp. и других анаэробов, среди возбудителей БВ отмечают G. vaginalis и M. hominis (Hill G. B. et al., 1984). H. E. Spitzbart (1986) у больных с БВ в 43% случаев выделял гарднереллы, в 37% - строгие анаэробные микроорганизмы, в 14% - микоплазмы и в 11% - уреаплазмы. O. P. Bleker et al. (1989) у больных с БВ в 43,2% наблюдений обнаруживали гарднереллы и в 18,9% - хламидии. Но гарднереллы выявляются и при других заболеваниях. У 1/3 здоровых женщин определяются гарднереллы. G. vaginalis при БВ чаще выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, например с U. urealyticum (53,8%), или М. hominis (30,6%) (Chaudhuri M. и Chatterjee B. D., 1996).


G. vaginalis обнаружена в нормальных выделениях из влагалища здоровой женщины (Amsel R. et al., 1983; Masfari A. et al., 1986). Эти данные служат основанием для отрицания роли данного микроорганизма в этиологии БВ.

R. Durieux и A. Dublanchet (1980) выделили новый тип кривых анаэробных палочковидных бактерий у больных с БВ. Эти кривой формы бактерии никогда не обнаруживались у здоровых женщин, поэтому их обозначили в качестве своеобразного микробного маркера БВ.

В 1984 г C. Spiegel и M. Roberts выделили два вида Mobiluncus: Mobiluncus curtisii и Mobiluncus mulieris. Эти изогнутые бактерии получили название от двух слов: mobile – подвижный и uncus – запятая, крючок. Это строгие анаэробы, которые часто (50-75%) выделяются у женщин с БВ (Van der Meijden W. I. et al., 1989).

M. hominis обнаруживаются у 5-20% здоровых женщин и у 60-75% больных. Ассоциации M. hominis и G. vaginalis констатированы у 54% женщин с цервицитом (Hill G. B. et al., 1984). Персистенция микоплазм во влагалище женщин с БВ и цервицитом сопряжена с присутствием другой микрофлоры, имеющейся при данном синдроме.

БВ сопровождается подъемом в сыворотке крови содержания IgG-антител к М. hominis (28,7  0,25 ЕIU) по сравнению с женщинами без БВ (16,7  0,18 EIU, р <0,01) (Кира Е. Ф., 2001).

Наличие микоплазм существенно снижает эффективность антимикробной терапии из-за устойчивости ко многим антибиотикам. Вегетация М. hominis зависит от жизнедеятельности сопутствующих микроорганизмов. Между М. hominis и другими бактериями имеются симбионтные и синтрофные взаимоотношения.

До тех пор, пока не будут выяснены факторы, влияющие на изменение нормальной вагинальной флоры при БВ, не может быть выработан план предупреждения заболевания (Кира Е. Ф., 2001). В настоящее время отсутствует единое представление об этиологии БВ. У женщин с БВ преобладает комплексная микрофлора, состоящая из разнообразных видов бактерий в концентрации больше 109-11 КОЕ/мл влагалищной жидкости (Hillier S. et al., 1990). Этиология этого заболевания не только не определена, но в литературных данных констатируются явные разногласия. Большинство исследователей рассматривают микробный фактор как причину заболевания с таких позиций: какие бактерии встречаются чаще – те и являются возбудителями. При этом не учитываются патогенность и вирулентность этих микробов. Противоречивость утверждений объясняется использованием различных методов исследования: бактериоскопические, бактериологические, газожидкостная хроматография, электрофорез. Большое значение имеют способ отбора материала, его транспортировка, хранение и др.


При БВ идентифицированы 34 строго анаэробных и 16 аэробных и факультативно-анаэробных видов микроорганизмов. Не идентифицированы 4 вида строго анаэробных микроорганизмов: грамположительных и грамотрицательных палочек и кокков. Всего выделены 50 видов бактерий, соотношение анаэробов к аэробам составило 2,13: 1,0.

Среди факультативных анаэробов, аэробов и микроаэрофилов преобладали микроорганизмы кишечного происхождения: Е. colli и фекальные стрептококки. Эти микроорганизмы входили в состав ассоциаций со строгими анаэробами. При БВ увеличивается число видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий.

Повышенная генерация анаэробов сопровождается значительным снижением частоты выделения молочнокислых бактерий – лактобактерий. Так, по данным Е. Ф. Кира (2001), высеваемость молочнокислых бактерий при БВ снижается до 14,5%.

Главным микробным фактором возникновения БВ выступает не один какой-либо отдельно взятый микроб, а ассоциация многих микроорганизмов, значительная роль среди которых принадлежит строгим анаэробам.

Таким образом, БВ представляет дисбиотическое проявление, в основе которого лежат конкурентные метаболические взаимоотношения между ацидофильной и анаэробной видами микрофлоры, нарушением функциональной активности эпителия влагалища. Эти закономерности необходимо учитывать при метаболической коррекции и терапии БВ.

Механизм вагинального антагонизма между микроорганизмами, населяющими влагалище, имеет главное значение в поддержании физиологического оптимума половой сферы.

Лактобактерии и некоторые молочнокислые стрептококки уменьшают рН влагалища за счет выработки кислых продуктов, молочной кислоты. Кислая среда защищает влагалище от заселения посторонними микробами и вирусами. Молочная кислота служит уникальным эндогенным антибиотиком, препятствующим размножению попавших извне микробов. Эффективность протективного антибиоза зависит от величины рН и обратно пропорциональна последней. Преобладание в содержимом влагалища строгих анаэробных микроорганизмов всегда сопровождается увеличением рН. При БВ рН влагалища бывает нейтральной или щелочной.


Изменение реакции во влагалище обусловлено анаэробной микрофлорой. В процессе ее метаболизма вырабатываются летучие амины, которые обусловливают щелочную реакцию влагалищной среды. Нейтральная или щелочная реакции среды благоприятны для размножения анаэробов. Патологический круг замыкается. Уменьшение во влагалищной среде лактобактерий приводит к снижению концентрации ионов водорода, повышению величины рН до 4,5 и более. Это создает оптимальные условия для быстрого размножения строгих анаэробных микроорганизмов и дальнейшего уменьшения количества лактобактерий.

Аэробы в ассоциациях с другими микроорганизмами утилизируют кислород среды и вырабатывают сукцинат, что также способствует повышенной пролиферации анаэробов.

Некоторые виды лактобактерий продуцируют перекись водорода, которая поддерживает влагалищное рН на кислом уровне и способствует ингибиции роста многих анаэробных бактерий. Здоровые женщины имеют большее количество Н2О2-продуцирующих бактерий, чем женщины с БВ.

Н2О2-продуцирующие лактобактерии (ЛБ-Н2О2) подавляют рост патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая Bacteroides bivius и Gardnerella vaginalis. ЛБ-Н2О2 поддерживают оптимальный биоценоз, особенно в присутствии пероксидазы и солей хлорида натрия. Последние окисляются пероксидазой и ЛБ-Н2О2 до формирования оксиданта. Концентрация пероксидазы увеличивается при введении эстрогенов. Пероксидазная активность ЛБ-Н2О2 выполняет определенную роль в механизме барьерной функции влагалища. Влагалищная микрофлора является составной частью единой защитной системы организма (Ленцнер А. А. и соавт., 1996).

Уменьшение количественного содержания лактобактерий приводит к снижению защитной функции лактофлоры в целом, что проявляется нарушениями в биохимических механизмах поддержания постоянства внутренней среды влагалища. Лактобактерии непосредственно причастны к обеспечению кислой среды ВЖ, могут продуцировать различные вещества, губительно действующие на другие микробы, блокируют рецепторы клеток влагалищного эпителия, связанных с адгезией, являются иммуностимуляторами.


В патогенезе БВ большая роль принадлежит местным биохимическим процессам, происходящим во влагалище. Анаэробные бактерии вырабатывают энзимы, аминопептидазы, которые разрушают белки вплоть до аминокислот и декарбоксилаз. Затем аминокислоты превращаются до аминов, таких как орнитин, путресцин. Происходит декарбоксилирование лизина, продуцируется кадаверин (Chen K. et al., 1982; Brand G. et al., 1986). Эти летучие амины создают специфический рыбный запах. Он характерен у больных БВ.

У большинства женщин на фоне трихомоноза или после него развивается БВ (Van der Meijden et al., 1989). Контактнозависимая цитотоксичность и цитоадгезивность Tr. vaginalis определяются наличием двух цистеиновых протеиназ. Они тропны к клеткам влагалищного эпителия и модифицируют клеточные рецепторы, что приводит к повышению цитоадгезии микроорганизмов, ассоциированных с БВ (Arroyo R. et al., 1995).

Изменения в составе вагинальной микрофлоры могут быть объяснены изменениями в рецепторах клеток влагалищного эпителия. При бактериальном вагинозе наблюдается адгезия строгих анаэробов и G. vaginalis к эпителиальным клеткам. Максимум прикрепления бактериальных клеток находится в интервале рН от 5,0 до 6,0. Увеличение влагалищного рН служит одним из условий патогенеза БВ и предшествует формированию патогномоничных «ключевых клеток».

Ключевые клетки – это клетки эпителия влагалища, покрытые снаружи адгезированными грамотрицательными бактериями (Gardner H. L. et al., 1955; Cook R. et al., 1989). G. vaginalis часто адгезируется на эпителиальных клетках. Есть мнение, что ключевые клетки (КК) – это патогномоничный признак присутствия гарднерелл. Поэтому обнаружение КК может быть основанием для постановки диагноза «гарднереллез». При обнаружении КК примерно с одинаковой частотой из влагалищных смывов выделяются G. vaginalis и Bacteroides spp. КК – это неспецифический признак, ибо они могут встречаться и у здоровых женщин (Ledger W., 1994). По мнению Е. Ф. Кира (2001), наибольшей адгезивностью обладают бактероиды и вейллонеллы. Поэтому КК нельзя отождествлять только с наличием гарднереллеза.


Адгезивная способность строгих анаэробных микроорганизмов может рассматриваться как одно из звеньев патогенеза БВ. Клиническим признаком этого является образование «ключевых клеток». Степень адгезивности зависит от вида бактерий и их экологической тропности к определенным тканям (Кира Е. Ф., 2001).

Рецидив или обострение БВ чаще происходит в поздней лютеиновой фазе и в период менструации. В эти периоды кислотность ВЖ падает, и это способствует росту микроорганизмов, ассоциированных с БВ.

При БВ самостоятельное восстановление микрофлоры практически невозможно, что зависит и от изменений биохимического и биофизического составов ВЖ.

Лактобактерии ингибируют рост патогенных микроорганизмов благодаря выработке веществ типа эндобиотиков, ряда энзимов, перекиси водорода и молочной кислоты.

У некоторых женщин влагалищная флора неустойчива к экзо- и эндогенным воздействиям, изменениям рН влагалищной среды. В этих случаях условнопатогенные микроорганизмы подавляют протективные виды, что приводит к развитию вагинита или БВ.



следующая страница >>