litceysel.ru
добавить свой файл
1
Санкт-Петербургский


Медицинский информационно-аналитический центр




Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии




Общество контроля госпитальных инфекций




Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина


Туберкулез:

эпидемиология и профилактика


Информационный бюллетень


Санкт-Петербург

2003



Туберкулез – одна из актуальных проблем международного здравоохранения. Третья часть мировой человеческой популяции инфицирована микобактерией туберкулёза. Ежегодно в мире заболевает 8-10 млн. человек (около 60% приходится на развивающиеся страны) и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции (женщины составляют 1 млн). По мнению экспертов ВОЗ, если ситуация не изменится, то в течение ближайших 30 лет туберкулёзом заболеют не менее 90 млн. человек и 30 млн. умрут от этого заболевания. Весьма вероятно, что около 50 млн. людей могут быть инфицированы микобактериями, устойчивыми к лекарственным препаратам. Туберкулёз - главная инфекция, от которой погибают ВИЧ-инфицированные люди.

Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой придётся искать новую профессию. Именно тогда многие сменили вывеску "кафедра туберкулёза" на "фтизиопульмонология". Однако с начала 90-х годов в России и в других странах мира, туберкулёз вновь стал проблемой. Обширные и скоротечные процессы в лёгких, а также поражения костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов, стали встречаться всё чаще. (7,9)

Немного истории. Заболевание это известно с глубокой древности. Lehmann и Mollisson установили наличие спондилита у человека, жившего до времен палеолита. Об этом также свидетельствуют исследования Bartels, который в 1905 г. при раскопках около Гайдельберга обнаружил в скелете человека признаки спондилита. Эта находка относилась к каменному веку. В источниках «Веди» (III тысячелетие до н.э.) также содержатся некоторые сведения о туберкулезном процессе. В вавилонских законах Хаммураби (начало II тысячелетия до н.э.) Сообщалось о праве на развод с женщиной, больной туберкулезом, а в древней Индии (законы Ману) запрещалось жениться на женщине, больной туберкулезом. Сведения об этом заболевании имеются также и в древних китайских рукописях (IV в. до н.э.). Классические описания лёгочного туберкулёза были сделаны такими античными авторами, как Аретэй Каппадокийский, Гиппократ и др. Абу Али Ибн Сина перечислил основные клинические проявления туберкулёза - кашель, выделение мокроты, кровохарканье, истощение, - но считал его наследственным заболеванием. Первым прямо указал на инфекционную природу туберкулёза Джироламо Фракасторо. Доклад "Этиология туберкулёза", сделанный немецким бактериологом Робертом Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 г. позволил всему миру узнать о возбудителе этого заболевания. В 100-летнюю годовщину этого открытия ВОЗ и Международный Союз борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня борьбы с туберкулёзом (World ТВ Day) для привлечения внимания общественности к этому заболеванию. В 1998 г. этот день отмечали как официальное событие в рамках ООН. (6,7)

Ситуация в России и Санкт-Петербурге. «Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 увеличилась к 2003 году более, чем в два раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях. В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных. (Из приказа МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109 от 21.03.2003 г.»). С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course - контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). В России в первой половине 90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости детей туберкулезом (в 1992 г. - 9,3, в 2000 г. - 17,8 на 100 тыс. населения). Показатели летальности также возросли. За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. - 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс. Крайне неблагоприятной тенденцией является повышение заболеваемости лиц, контактировавших с больными туберкулезом (в 1992 г. - 478,0, в 2000 г. - 531,3 на 100 тыс.). (6)


На рубеже веков, в 2000 году, официальный показатель заболеваемости был равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 тыс. населения. В этом году в России проживали 384380 больных активными формами туберкулеза, из которых 128400 человек выделяли туберкулезные микобактерии. По критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) только эти люди являются больными туберкулезом. При таком подходе, ситуация с туберкулезом в России напряженная, но не критическая. На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире.

Таким образом, показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х годов и значительно изменились в худшую сторону в последнее десятилетие. Главными причинами такого ухудшения были глубокий экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, увеличение преступности, снижение жизненного уровня населения, лишение людей социальных гарантий, ухудшение экологической обстановки. Крайне недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий с острым дефицитом лекарственных препаратов и нарушение вертикали управления усугубили ситуацию.

Начало нового этапа борьбы с туберкулезом положила Федеральная программа на 1998 – 2004 гг. Поэтому фактически новый этап борьбы с туберкулезом совпадает с началом ХХI века – временем улучшения социально – экономической ситуации в стране. 28 февраля 2001 г. Президентом России подписан Федеральный закон о предупреждении распространения туберкулеза в стране. В плане реализации этого закона 25 декабря 2001 г. Правительством изданы постановления о порядке и сроках медицинских осмотров населения для выявления туберкулеза, о порядке диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, а также о порядке ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения туберкулеза. МЗ РФ издан Приказ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109 от 21.03.2003 г.











































За период с 1991 по 2001 год смертность от туберкулеза в Санкт-Петербурге выросла в 1,7 раза и сместилась преимущественно в средние возрастные группы. В отличие от 1991 года, в 2001 году до 20 летнего возраста случаи смерти от туберкулеза не регистровались. Самый высокий рост показателя смертности (в 5,9 раза) отмечен в возрастной группе 20-24 года, а самый высокий уровень в 2001 году зафиксирован в возрастной группе 50-54 года (34,4 на 100 000 населения). В Санкт-Петербурге показатель смертности от туберкулеза занимал 71 место среди всех субъектов РФ и был на 33% ниже среднего по России и на 20,7% ниже среднего по Северо-Западному ФО. (3)


Показатель первичной заболеваемости активным туберкулезом в Санкт-Петербурге в 2002 году составил 44,2 на 100 тыс. населения, за период с 1996 по 2002 годы отмечено снижение этого показателя на 7,2%. Показатели первичной заболеваемости активным туберкулезом в женской популяции значительно ниже, чем в мужской. В возрастной структуре впервые заболевших туберкулезом преобладают лица трудоспособного возраста – 18-54 года (78,3% в 2002 году). В структуре первичной заболеваемости туберкулезом как среди детей, так и среди взрослого населения доминирует туберкулез органов дыхания. (2)


О возбудителе. Туберкулёз (tuberculosis) - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулём в различных органах и тканях (в лёгких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной. Название болезни происходит от латинского слова tuberculum - бугорок.


Вид

Резервуар

Патогенность для человека

Основные поражения

Возможность передачи от человека человеку

M. tuberculosis

Человек

+++

Туберкулез легких и др. органов

Да

M. bovis

Животные

+++

Туберкулез легких и др. органов


Редко

М. kansasii

ООС

+

Туберкулезоподобные состояния

Очень редко

M. scrofulaceum

ООС

+

Лимфадениты

Нет

М. avium-intracellulare

ООС, птицы

+

Туберкулезоподобные состояния при СПИДе

Нет

M. fortuitum

ООС

+

Кожные абсцессы

Нет

М. tаripit

Вода, рыбы

+-

Кожные гранулемы

Нет

M. uclerans

ООС

+-

Кожные язвы

Нет

М. leprae

Человек

+++

Лепра

Да

ООС - объекты окружающей среды

В отличие от других микробов, микобактерия очень устойчива во внешней среде: способна сохранять свои свойства в земле, в снегу, во льду, устойчива к воздействию спиртом, кислотой и щелочью. В то же время она погибает под длительным воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур, хлорсодержащих веществ.


Прямые солнечные лучи убивают М. tuberculosis в течение 5 мин. Растворяет мокроту и быстро убивает в ней микобактерии 1% р-р гипохлорита натрия, тогда как в 5% растворе фенола этот возбудитель сохраняет жизнеспособность несколько часов. При 60ºС микобактерии выживают в течение 20 мин, при 70ºС - 5 мин.

Гибнут микобактерии туберкулеза через 12 часов при температуре 50° С. Добавление белков значительно повышает их устойчивость. Так, микобактерии в молоке выдерживают температуру 55° С в течение 4 часов, 60° С - 1 час, 70° С - 30 минут, 90-95° С - 3-5 минут. Весьма устойчив возбудитель туберкулеза к воздействию низких температур. Особенно возрастает устойчивость микобактерий туберкулеза в высохшей мокроте. Для обеззараживания жидкой мокроты необходимо ее кипятить в течение 5 минут, а в высушеной мокроте микобактерии туберкулеза погибают при нагревании до 100° С через 45 минут. В тонком слое жидкой мокроты под воздействием ультрафиолетовых лучей микобактерии туберкулеза погибают через 2-3 минуты, а в высохшей мокроте и в темноте они могут сохранять жизнеспособность около 4 месяцев. Микобактерии туберкулеза являются весьма устойчивыми к воздействию на них различных дезинфицирующих средств. Так, двойное количество 5 % раствора хлорамина убивает туберкулезные бактерии в мокроте через 6 часов, раствор сулемы 1: 1000 стерилизует мокроту только через сутки, равные объем 5 % раствора карболовой кислоты убивает туберкулезные бактерии в мокроте через сутки, а 10 % раствор лизола и пары формалина - через 12 часов. В весьма малых разведениях останавливают рост культуры микобактерий следующие препараты: соли золота, серебра, селена и висмута, мышьяковистокислый натр, хлористый никель и барий.

Противоэпидемические мероприятия. При установлении диагноза активного туберкулеза у больных, находящихся на лечении в соматических и психоневрологических стационарах, первичный комплекс противоэпидемических мероприятий осуществляет персонал этих учреждений. Не позднее 3 дней фтизиатр и эпидемиолог проводят углубленное эпидемиологическое обследование. В перечень мероприятий входит: регистрация больного в городском и районых ПТД и ЦГСЭН, перевод больного в туберкулезный стационар (лиц из психоневрологических учреждений переводят в специализированный стационар), назначение и проведение дезинфекции в очаге, определение круга контактных лиц для первичного обследования, проведение им превентивной терапии, наблюдение за ними и передача в дальнейшем всех сведений о контактных по основному месту жительства. В стационарах с длительным пребыванием больных при возникновении 2 и более взаимосвязанных случаев заболеваний туберкулезом требуется комиссионное обследование и разработка мероприятий, гарантирующих локализацию и оздоровление очага.


Первичное обследование контактных лиц проводится в течение 14 дней с момента выявления больного. Обследование включает осмотр фтизиатра, флюорографическое обследование органов грудной клетки, туберкулиновые пробы, клинические анализы крови, мочи, исследование мокроты, отделяемого из свищей и другого диагностического материалы на МБТ. (Приложение №12 к Приказу МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109 от 21.03.03, п.4.2., 4.4.)

Источник инфекции и пути передачи. Риск распространения туберкулёза зависит как от его формы, так и от условий жизни больного и его окружения. Место пребывания больного открытой формой туберкулёза (выделяющего М. tuberculosis) вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний именуется эпидемическим очагом туберкулёзной инфекции. Критерии эпидемиологической опасности очага туберкулёзной инфекции - массивность и постоянство бактериовыделения, жилищно-бытовые условия, общая и санитарная культура людей.

Источниками микобактерии туберкулеза являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду возбудителей человеческого вида (антропонозный туберкулез) или бычьего вида (зоонозный туберкулез). Основную наиболее опасную для окружающих и многочисленную категорию источников инфекции составляют больные активным туберкулезом органов дыхания, у которых выделение возбудителя установлено любым из обязательных при обследовании методов (бактериоскопия, посев).

При кашле и сплевывании мокроты образуются небольшие капельки, содержащие микобактерии, которые взвешены в воздухе. Они могут ингалироваться и вызывать заболевание. Больные, у которых в мокроте обнаружены микобактерии при бактериоскопии мазка, более массивные бактериовыделители, чем те, у которых микобактерии обнаруживаются лишь при культивировании мокроты. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза микобактерий ингалируется. Особенно большому риску подвергаются младенцы больных матерей. Это становится менее важным через 2 - 3 недели лечения. Химиотерапия быстро (обычно в течение 2 недель) снижает контагиозность. Поэтому наиболее действенной мерой профилактики является правильное лечение бактериовыделителей. Но при незавершенном полном курсе лечения у больного может развиться рецидив, и он вновь становится заразным. Заражение от инфицированных мочи и кала возможно теоретически, но практически маловероятно из-за незначительного содержания микобактерий.


Около 5% людей невосприимчивы к инфекции, а около 90% сохраняют микобактерии в своем организме в течение жизни.

Эпидемиологические показатели заболеваемости

1. Заболеваемость - количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;

2. Болезненность - количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

3. Смертность - количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;

4. Инфицированность - доля лиц, зараженных туберкулезом из числа обследованных туберкулиновыми пробами, отражает частоту встречи с источником инфекции.

Отечественная фтизиатрическая служба учитывает долю закрытия полостей (показатели излеченности), прекращение выделения микобактерий, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим обследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др.

Н

овости

Фундаментальные научные исследования во фтизиатрии

Расшифровка генома микобактерии туберкулеза открывает возможность исследования молекулярно-генетических механизмов изменчивости возбудителя туберкулеза и развития резистентности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Проведен анализ точечных мутаций в генах rроВ и Kat G, связанных с устойчивостью к рифампицину и изониазиду соответственно. Выявлены участки (кодоны) этих генов с наибольшим числом мутаций (531, 516 и 526 в rроВ-гене и одновременно — 315 кодон в Kat G-гене). Полученные результаты явились основой для разработки экспресс-методов определения лекарственной устойчивости и множественной лекарственной устойчивости к нескольким противотуберкулезным препаратам непосредственно из диагностического материала (микрочипы).


Установлено, что более 90% рифампициноустойчивых клинических штаммов микобактерии туберкулеза устойчивы и к изониазиду. Изучение геномного полиморфизма клинических изоляторов МБТ методом RFLP (полиморфизм, длин рестрикционных фрагментов содержащих вставочную последовательность IS 6110) позволяет решать задачи выявления очагов и путей распространения микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

(Из Тезисов докладов Коллегии МЗ РФ по итогам деятельности за 2001 год. "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 годы), Ерохин В.В. )

Туберкулез выявят за три часа


Британские исследователи разработали ускоренную методику выявления туберкулеза, которая позволит поставить диагноз через два-три часа, вместо нескольких недель.

Они определяют последовательность ДНК микобактерии для подтверждения диагноза в течение нескольких часов после взятия анализов. Была использована технология, позволяющая определить микроструктуру ДНК штаммов микобактерии туберкулеза. 400 генов, входящих в структуру генома палочки Коха, были изучены в 1998 году. Майк Бейрер (Mike Barer) из Университета Лейстера (University of Leicester) и его команда использовали новую тест-систему во время изучения вспышки туберкулеза в Лейстере. Тогда они выявили 24 новых случая инфекции. «Новая технология, которую мы применили, уменьшила промежуток между фундаментальными и прикладными исследованиями. У нас теперь есть не только ценный инструмент для контроля заболеваемости, в ближайшее время мы сможем отслеживать и анализировать эволюцию основного патогена», – сообщил Бейрер. (11)

Вопросы для дискуссии
  1. проблемы своевременной диагностики туберкулеза на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи


  2. своевременное выявление больных туберкулезом в госпитальных условиях



Список литературы.

  1. Приказ МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109 от 21.03.2003 г.

  2. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга в 1996-2002 годах /Под ред.И.А.Красильникова, Ю.И.Мусийчука. –СПб.:Издательство Медицинская пресса, 2003. –120 с.

  3. Смертность населения Санкт-Петербурга в 1996-2001 годах /Под ред.И.А.Красильникова, Ю.И.Мусийчука. –СПб.:Издательство Медицинская пресса, 2003. –64 с.

  4. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году. Статистические материалы, М., 2002 - 199 с.

  5. Данные форм статистической отчетности №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», собираются ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер»

  6. Медведев С.Ю., Перельман М.И. //Туберкулез в России, Туберкулез и вакцинопрофилактика, 2002. - №1 (19)

  7. Визель А.А., Гурылева М.Э. под ред. Перельмана М.И. Туберкулез./ http://medicinform.net/tuberculos/book/index.htm

  8. Шилова В.М. Туберкулез в России. М., 2001 год

  9. Ерохин В.В. "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с Программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 годы), Тезисы докладов Коллегии МЗ РФ по итогам деятельности за 2001 год.

  10. The Global Tuberculosis Programme World Health Organization 20 avenue Appia CH-1211 Geneva 27Switzerland".
  11. Mednovosti.ru.http://mednovosti.ru/news/2002/09/11/tubercle/




Составители:


Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Солдатенкова Ж.М.,

Петрова Л.И., Рыбалко В.В.


Подписано в печать 16.09.2003. Формат 60х84 1/16. Печ. л. 3,5.

Усл. печ. л. 3,25. Тираж 200 экз. Заказ №


Печать СПб ГУЗ Медицинского информационно-аналитического

центра: 198095, Санкт-Петербург, ул. Шкапина, д.30


Лицензия ПЛД № 69-242 от 15.04.98 СЗРУК по печати

(г. Санкт-Петербург)