litceysel.ru
добавить свой файл
1

Лекция № 22 Общая характеристика терапевтической патологии у пораженных в ЧС мирного и военного времени. Клинические проявления некоторых острых состояний. Оказание неотложной помощи


Лекция № 22 Общая характеристика терапевтической патологии у пораженных в ЧС мирного и военного времени. Клинические проявления некоторых острых состояний. Оказание неотложной помощи


Терапевтическая помощь может быть как квалифицированной (оказывается врачами-терапевтами общей практики), так и специализированной (оказывается врачами узким терапевтических специальностей).

В чрезвычайных ситуациях, как и при обычных условиях, важно оказать своевременно и желательно в наиболее полном объеме помощь по неотложным показаниям.

Ниже приводится клиника некоторых острых состояний, а также перечень неотложных медицинских мероприятий при них.




1. Боль Головная.

Головная боль может быть различной локализации, интенсивности и длительности. Может быть симптомом многих болезненных состояний.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ - значительное, внезапное повышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Проявляется головной болью, головокружением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Характерной особенностью является и чувство тяжести за грудиной.

Гипертонический криз I типа (гиперкинетический) развивается быстро, появляется резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может быть рвота. Больные возбуждены, ощущают жар, дрожь в теле. На коже лица, шеи, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа влажная. Может быть усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия, АД повышено, преимущественно систолическое (до 200мм рт. ст. и выше). На ЭКГ может быть снижен ST и уплощение Т.В моче иногда преходящая незначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.


Гипертонический криз II типа (гипокинетический) развивается более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль (резчайшая). Тошнота, рвота, вялость, ухудшаются слух и зрение. Пульс напряжен, но не учащен. АД резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160мм рт. ст.). На ЭКГ умеренное уширение QRS, снижение ST, двухфазный или отрицательный Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно в конце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ.

Отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли больные бледны, пульс слабого наполнения, АД падает до 90/60 мм рт. ст. и ниже.

МИГРЕНЬ.

Характерна приступообразная односторонняя головная боль (гемикрания), сопровождающаяся тошнотой, рвотой и нарушением зрения. Приступы головной боли и нарушения зрения обусловлены спазмом сосудов мозга и сетчатки.

МЕНИНГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

Включает совокупность таких симптомов поражения мозговых оболочек, как головная боль, рвота, ригидность затылочных и спинных мышц, симптомы Кернига (невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе после предварительного сгибания ног под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах) и Брудзинского (при пассивном сгибании головы к груди у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах). Менингиальный синдром развивается при менингите, субарохноидальном или паренхиматозном кровоизлиянии, абсцессе мозга, отеке мозга. Головная боль - наиболее демонстративное проявление поражения мозговых оболочек. Головная боль, обусловленная воспалительным процессом, в отличие от субарахноидального кровоизлияния развивается постепенно, нарастание ее длится несколько часов или дней. Боль носит характер "распирающей", ощущается по всей голове или преимущественно в лобных, височных или затылочных отделах. Важным компонентом менингиального синдрома является общая гиперестезия. Решающее значение в определении природы менингиального синдрома принадлежит исследованию спиномозговой жидкости.





2. Боль в груди.

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях: ( см терапевтическую , хирургическую и травматологическую патологию)




3. Боль в животе.

Боль в животе может возникать при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной стенки и др.

Боль в верхнем отделе живота справа чаще всего бывает при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей, 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной кишки.

При заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве 12-перстной кишки и поражениях поджелудочной железы - в спину, при камнях почек - в паховую область и яички.

В верхнем отделе живота слева боль отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного изгиба ободочной кишки, левой почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела ободочной кишки, правой почки и половых органов.

В нижней части живота слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов.

Спастическая боль в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии сахарного диабета, а также при гипогликемических состояниях.

Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа. Большое диагностическое значение имеет характер боли.

Схваткообразная боль чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой мускулатуры полых органов. Постепенно нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Так, схваткообразная боль в животе наиболее характерна для механической кишечной непроходимости, для почечной и печеночной колик. Однако и при этих заболеваниях боль нередко бывает постоянной. Иногда периодически обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной.


Внезапное появление боли по типу "кинжального удара" свидетельствует о внутрибрюшинной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника, внутрибрюшинное кровотечение, эмболия сосудов брыжейки, селезенки, почки).

Такое же начало характерно и для почечной колики. Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите, имеющем сходную локализацию. При психических заболеваниях возможно безболевое течение тяжелых патологических процессов (прободная язва и др.).

ОСТРЫЙ ЖИВОТ - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях брюшной полости и забрюшинного пространства.

Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого заболевания. Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутреннее кровотечение в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной беременности, кровотечение из яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания. Ведущий признак острого живота внезапное появление постоянной или схваткообразной боли, локализованной или распространенной по всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развитием шока. Частый симптом - тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первое время заболевания. Иногда наблюдается мучительная упорная икота. Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишки). При пальпации часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости, выраженный тимпанит из-за скопления газов в кишечнике или брюшной полости. При аускультации оценивают характер перистальтики. Важно оценить анамнез заболевания. Следует


ПОМНИТЬ, что при клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму.




4. Кома.

Кома характеризуется потерей сознания, нарушением функции всех анализаторов ЦНС и расстройством жизненно важных функций организма.

По степени тяжести различают:

Кома 1 ст. - легкая. Сознание и произвольные движения отсутствуют. Больной не отвечает на вопросы, не реагирует на звук, свет, но сохранена реакция на боль. Сухожильные и кожные рефлексы ослаблены. Вялая реакция зрачков на

Кома 2 ст. - выраженная. Реакция на внешние раздражители утрачена полностью. Реакции зрачков на свет нет, нарушено глотание, расстроена функция тазовых органов. Патологическое дыхание (нарушение ритмики, глубины).

Кома 3 ст. - глубокая. Полное или почти полное угнетение рефлексов. Атония мышц. Глубокое расстройство дыхания с длительными периодами апноэ. Выраженные сердечно-сосудистые нарушения (нарушение сердечного ритма,угнетение сосудистого тонуса).

Кома 4 ст. - запредельная. Полная арефлексия, резкое расширение зрачков, агональное (вплоть до остановки) дыхание, резкая гипотония, практически не прослушиваются тоны сердца, еле ощутимый пульс на магистральных сосудах с нарушением ритмики.

Независимо от этиологического фактора, вызвавшего это состояние, кома является следствием поражения центральной нервной системы. Различают комы первичного церебрального генеза (травматическая, апоплексическая, эпилептическая, инфекционного или опухолевого генеза) и вторичного генеза (диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая и др.). Коматозные состояния могут возникать и в результате токсического воздействия (алкогольная, барбитуровая), а также под влиянием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, при поражении электротоком).


Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний! (см. таблицу №______ )




5. Рвота.

Рвота - сложный рефлекторный акт,связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге.

Является симптомом многих заболеваний и состояний: заболеваний органов пищеварения, органических заболеваний мозга или его оболочек (кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов, опухоли), заболеваний почек, глаз, вестибулярного аппарата, токсикоза беременных, сахарного диабета, инфаркта миокарда, инфекций, интоксикаций, лихорадочных состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть при различных отравлениях, в результате повышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых препаратов, передозировке лекарств.

Утренняя рвота, перед завтраком, чаще всего обусловлена токсическим действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия) факторов, возможно токсикозом беременных. Отмечено, что рвота без предшествующей тошноты чаще имеет центральное происхождение; обычно эта рвота не связана с приемом пищи и после нее состояние больного не улучшается.

При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошнота, иногда боль в животе. Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота появляется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед. Пищеводная рвота бывает при различных заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением пищи в пищеводе. Ранняя пищеводная рвота возникает во время еды, сопровождается болевым ощущением за грудиной, дисфагией. Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура), так и при функциональных расстройствах пищевода. Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3-4 часа после еды и свидетельствует о значительном расширении пищевода. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереваренных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока.


При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки рвота, как правило, появляется после еды через довольно постоянный промежуток времени. При язвенной болезни 12-перстной кишки рвота обычно возникает через 2-4 часа после еды или ночью на фоне сильной боли в верхней половине живота, ей предшествует выраженная тошнота. После рвоты боль ослабевает или стихает. Стеноз выходного отдела желудка органического происхождения (рак, послеязвенная рубцовая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью остатков пищи, имеющих гнилостный запах.

При пилороспазме, обусловленном чаще функциональными расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной болезни, заболевания желчных путей, неврозы) и реже другими причинами, нередко наблюдается наклонность к частой рвоте. Но в отличие от органического стеноза рвота при пилороспазме менее обильна, содержит небольшое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеденной пищи. При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой болью в верхней половине живота, возникает во время или сразу после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического гастрита рвота малохарактерна. Часто сопровождается рвотой кишечная непроходимость. Рвоте предшествуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота.

При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в животе, которая лишь спустя несколько часов сосредоточивается в правой подвздошной области.

Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рвоты часто с примесью крови; обычно рвоте предшествуют резкая боль в животе и коллапс.

При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь появляется при расширении зоны патологического процесса. В токсической стадии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симптомами раздражения брюшины.

Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы характерны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающиеся после приема жирной пищи. При остром панкреатите рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли в верхней половине живота; нередко рвота бывает неукратимой с примесью крови. При желчной (печеночной) колике, развивающейся при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите,дискинезиях желчных путей, рвота сопутствует болевому приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение температуры).


Рвота при эндокринных заболеваниях. При диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать острый живот. Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.




6. Удушье.

Удушье - это крайняя степень выраженности одышки:мучительное чувство недостатка воздуха у больного, страх смерти.

Удушье развивается остро при заболеваниях дыхательных путей (инородное тело, опухоли гортани, трахеи, бронхов, рак легких, карциноидный синдром, бронхиальная астма, пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Астматическое состояние характеризуется остро возникшим приступом удушья. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ,различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кровообращения; смешанную астму, когда у больного имеются как патология бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в малом кругу кровообращения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

Аллергическое заболевание, обусловленное обратимой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой и скопления вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро. Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включается дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный и затрудненный, одышка носит экспираторный характер.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС - крайняя степень обострения бронхиальной астмы. Характеризуется нарастающим по своей интенсивности приступом удушья и снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется неэффективный и непродуктивный кашель.

Различают три стадии астматического статуса.

I стадия - это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной чертой его является то, что прогрессивно снижается эффект бронхорасширяющих средств. Аускультативно в легких выслушиваются сухие хрипы,интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета бронхиального дерева.

При аускультации может наблюдаться мозаичная картина - одни участки вентилируются лучше, другие - хуже,вследствие чего и дыхание проводится на разных участках по-разному.

Эта стадия быстро перерастает в III стадию гипоксической и гиперкапнической комы. Больной неадекватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксической комы,за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.

ОТЕК ЛЕГКИХ.

Наиболее частые причины его развития: острый инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия,стеноз и недостаточность аортального клапана, пароксизмы тахиаритмии. Наиболее выраженный симптом отека легких - одыка с числом дыханий до 30-35 и более в 1 мин.,нередко переходящая в удушье. Положение больного вынужденное (сидя или полусидя), он возбужден, беспокоен. Бледность кожных покровов, цианотичность слизистых. Нередко "холодный пот". Тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набухают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация малоинформативна: дыхание с удлиненным выдохом,влажные хрипы практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов. При развернутой картине альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухими,во многих случаях они слышны на расстоянии. Изо рта и носа - пена с примесью крови.


7. Терминальные состояния.

Могут возникать вследствие асфиксии,массивной кровопотери, шока и др.

В терминальном состоянии выделяют 3 стадии: предагональное, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние - это умирание, в ходе которого нарушения ЦНС продолжают углубляться. Характеризуется двигательным возбуждением (действие защитных механизмов), учащением пульса и дыхания. Вслед за фазой возбуждения развивается кома. У больного теряется сознание, появляются тонические и клонические судороги, патологические рефлексы. По мере углубления комы зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, дыхание неравномерное, подчас патологическое (Чейна-Стокса, Куссмауля), сердечная деятельность и сосудистый тонус падают.

Агония - пульс и АД не определяются;отсутствует реакция зрачков на свет; дыхательные движения слабые, низкой амплитуды или судорожные, иногда с участием скелетных мышц.

Клиническая смерть - сердечная деятельность,самостоятельное дыхание, нервно-рефлекторные реакции на внешнее воздействие отсутствуют. Продолжительность жизни исчисляется несколькими минутами.

Биологическая смерть. Констатировать можно по следующим признакам: симптом "кошачий глаз" (при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель), помутнение роговицы; появление трупных пятен;трупное окоченение (спустя 2-4 часа после смерти).


НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:


АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.

1) больному придать возвышенное положение сидя

2) 10-15мл 2,4% эуфиллин в изотоническом растворе (200мл) натрия хлорида в/в капельно

3) 90-120мг преднизолона в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно

Указанные препараты вводить каждые 2 часа.

При отсутствии эффекта - 4) внутрь 10мг преднизолона каждые 2 часа


5) 4% 200мл гидрокарбоната натрия в/в капельно.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ.

* 1-го ТИПА

* в/в 3-5мл 1% дибазол

* в/м 1% 2мл лазикс

* в/в струйно 5мг обзидана в 10-15мл изотонического раствора хлорида натрия

* при выраженном эмоциональном возбуждении,тахикардии в/в медленно или в/м 0,5-1мг рауседила

* 2-го ТИПА

o 0,05-0,15мг клофелина в 5-20% глюкозе в/в медленно или лучше капельно

o прием под язык 10мг коринфара

o 1-3мл 0,25% дроперидола в 20мл 5-20% глюкозы в/в медленно

o при значительном повышении АД 1-2мл 5% пентамина в 100- 150мл 5-20% глюкозы в/в капельно

o при острой коронарной недостаточности 2-4мл 50% анальги- на в 20мл изотонического раствора хлорида натрия в/в


ИНФАРКТ МИОКАРДА

* полный покой;под язык 1 табл.нитроглицерина (если АД ниже 80/60 нитроглицерин противопоказан)

* для обезболивания:в/в 1-2 мл 1% морфина или 1-2 мл 2% промедол + 0,5-0,75 мл 0,1% атропин + 1-2 мл 1% димедрол

* в/в медленно 10-15 тыс.ЕД гепарина

* для профилактики аритмий в/в 5-6 мл 2% лидокаин, затем в/в капельно (1-4 мг/мин); при его неэффективности 10% 10 мл в/в новокаинамид;при брадикардии в/в 0,5-1 мл 0,1% атропин

* при развитии отека легких: больному придать возвышенное положение сидя;в/в 4-10 мл 1% лазикс; 0,5-1 мл 0,05% строфантин. Ингаляции кислорода.При повышенном АД - спазмолитики - но-шпа

* при падении АД: в/в капельно 500 мл реополиглюкин; в/в или п/к 1 мл 1% мезатон; в/в капельно 1-2 мл 0,2% норадреналин в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или доплин 200,0 + 200,0 физраствора 8-12 капельв минуту под контрлем АД

* глюкоза 10% 200 мл + инсулин 6 ЕД + хлорид кальция 25 мл - в/в капельно со скоростью 8-12 капель в минуту


КОЛИКА ПЕЧЕНОЧНАЯ

* 0,5-1 мл 0,1% атропин

* 2 мл 2% папаверин

* 1-2 мл 1% промедол.


КОЛИКА ПОЧЕЧНАЯ

* горячая грелка на поясничную область

* 5 мл в/м или в/в медленно баралгин

* п/к 1 мл 0,1% атропин + 1 мл 2% промедол.


КОМА АПОПЛЕКТИЧЕСКАЯ

* освободить дыхательные пути от слизи и слюны,при западении языка - выдвинуть вперед нижнюю челюсть, в случае расстройства дыхания искусственная вентиляция легких

* для поддержания сердечной деятельности в/в медленно 0,5- 1 мл 0,05% строфантин

* для борьбы с отеком мозга: в/в 15% 200 мл маннитол, 2 мл 1% лазикс, 10 мл 2,4% эуфиллин

* для улучшения микроциркуляции: в/в капельно 500-1000 мл реополиглюкин

* коррекция повышенного АД: в/в 1% 4 мл дибазола или 1 мл клофелина

* при развитии коллапса: в/в струйно или капельно изотонический раствор хлорида натрия + 1 мл 0,2% норадреналин, полиглюкин, 1-2 мл п/к,в/м или в/в кордиамин, 1% 1 мл мезатон в/в в 10-20 мл 20-40% глюкозы.


КОМА ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ

* каждые 1-2 часа инсулин 10-12 ЕД в/в (под контролем сахара крови (каждые 2 часа)

* инфузия изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 4-6 л за 10 часов


КОМА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ

* глюкоза 40% 40 мл в/в (скорость введения 10мл/мин)

* при прояснении сознания стакан сладкого чая с белым хлебом


КОМА ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ

* голод,питье слабых щелочных растворов

* для снятия боли: 1 мл 50% анальгин, 2-3 мл 2% папаверин или 2-4 мл 2% но-шпа в/м, 1 мл 0,1% атропин или 1 мл 0,2% платифиллин п/к

* для предупреждения дегидратации организма:в/в капельно 5% глюкоза с изотоническим раствором хлорида натрия до 2-3 л или 1-2 л раствора Рингера-Локка; в/в 10-20 мл 10% глюконата кальция, 1 мл 1% димедрол

* при неукратимой рвоте: 5-10 мл 10% хлорида натрия в/в


* антиферментные препараты в/в капельно 40-60 тыс.ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия: контрикал или гордокс или трасилол


КОМА ПЕЧЕНОЧНАЯ

* 5% 1 л в/в капельно глюкоза

* при метаболическом ацидозе: 4% 200-600 мл в/в капельно гидрокарбоната натрия

* при метаболическом алколозе: 5% 250 мл глюкозы + 10 ЕД инсулина + 1 г хлорида калия

* для обеззараживания аммиака крови 10-20 мл 1% в/в глютаминовая кислота

* при психомоторном возбуждении: 2,5% 2 мл пипольфена, 0,5% 1 мл в/м или в/в галоперидола

* для борьбы с гипоксией введение кислорода через носовой катетер

* инфузионная терапия до 3 л жидкости с включением глюкокортикостероидов - преднизолон до 200

мг/сут.

Противопоказаны мочегонные, морфин, барбитураты.


КОМА УРЕМИЧЕСКАЯ

* в/в 40% 40 мл глюкозы, 5% 250-500 глюкозы

* в/в 4% 200 мл гидрокарбоната натрия

* обильное промывание желудка 2-4% раствором гидрокарбоната натрия

* сифонная клизма

* при упорной рвоте п/к 0,1% 1 мл атропин

* при гиперкалиемии 10% 50 мл в/в глюконат кальция


КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ

* полный покой,холод на эпигастральную область, глотать кусочки льда

* в/в капельно 5% 100 мл кислота аминокапроновая; 10 мл 10% кальция глюконат в/м или в/в; в/в 10 мл 10% кальция хлорид;1-2 мл 1% викасол

* при массивном кровотечении 50 мл 10% п/к желатин, подогрев до 36-37

* плазмозамещающие растворы в/в капельно 400-1200 мл (полиглюкин, реополиглюкин)


КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ

* холод на низ живота на 20-30 минут

* в/м 1 мл (5ЕД) окситоцин, в/м 1 мл 0,02% метилэргометрин, 1-2 мл 1% в/м викасол, 10 мл 10% глюконат кальция, 50-100 мл 5% в/в капельно кислота аминокапроновая

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ


* для поддержания сердечной деятельности в/в медленно 0,05% 0,5-0,75 строфантин или 0,06% 1-2 мл коргликон в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия

* при развитии отека легких в/в 1% 2 мл лазикс, эуфиллин 2,4% 10 мл

* коррекция повышенного АД: 0,1% 1 мл в/м рауседил или 0,01% 1 мл в/в или в/м клофелин, или 1% 2-4 мл дибазол в/м или в/в

* при острой гипотонической реакции: в/в 5% 400 мл глюкозы или 400 мл полиглюкина вместе с 1% 1 мл мезатона или 2 мл кордиамина; в/в 60-120 мг преднизолона или 4-12 мг дексаметазона

* для борьбы с отеком мозга: в/в 1% 2 мл лазикс, 10 мл 2,4% эуфиллина, 4-12 мг дексаметазона; внутрь глицерин 1 мл/кг

* при ишемическом инсульте: 2,4% 10 мл эуфиллин, 15% 2 мл компламин;2%-2 мл но0шпа или 2%-2 мл папаверин;400-500 мл в/в капельно реополиглюкин; внутрь 0,25 ацетилсалициловая кислота и курантил 1-2 г; трентал 1-2 табл.внутрь или 5мл трентал в 250 мл физраствора в/в капельно

* при геморрагическом инсульте:в/м 1%-2 мл викасол,10%-10мл в/в хлорид кальция, 5%-5 мл в/м аскорбиновая кислота; в/в капельно 5%-100 мл аминокапроновая кислота.


ОТЕК ЛЕГКИХ

* больному придать возвышенное положение

* венозные жгуты на нижних конечностях на срок не более одного часа

* 2,4% - 10 мл эуфиллина в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно

* 1%-1 мл морфина в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида; можно использовать 1-2 мл 1-2% промедол

* нитроглицерин 1% 10-12 мл в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно; нитроглицерин по 1 таблетке под язык каждые 10-20 минут

* 4-20 мл 1% лазикса в/в

* 0,5-0,75 0,05% строфантин в/в в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия;через 1 час ввести еще 0,25 мл строфантина

* ингаляции кислорода,пропущенного через 40-96% спирт

* если отек на фоне артериальной гипертонии: нанипрус 30 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно (под контролем АД);можно ввести пентамин 5%-1,0 в 20 мл изотонического раствора в/в медленно.



ШОК АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ

* прекратить введение аллергена,наложение жгута проксимальнее введения аллергена

* уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии

* в место введения аллергена 0,5 мл 0,1% адреналин (в 10 мл физраствора обколоть место введения)

* преднизолон 75-150 мг в/в или в/м

* антигистаминные препараты: 2-4 мл 2,5% пипольфен п/к или 2-4 мл 2% супрастин,или 5 мл 1% димедрол

* при асфиксии и удушье: 10-20 мл 2,4% эуфиллин в/в, 0,05% 1-2 мл п/к алупент или 0,5% 2 мл п/к изадрин

* при сердечной недостаточности:коргликон 0,06%-1 мл в изо тоническом растворе натрия хлорида в/в

* в/в капельно 4% 200 мл натрия гидрокарбонат

* в/в капельно противошоковые жидкости (терапия объемом): полиглюкин 800 мл,желатиноль 900 мл,реополиглюкин 400 мл, раствор Рингера 1200 мл.


ШОК ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ

* в/в струйно 150-200 мг преднизолона

* 2-2,5 л в/в капельно "Трисоль"

* 400 мл гемодеза

* 1-1,5 л поляризующей смеси: 5% глюкоза, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина

* антиферментные препараты 10-20 тыс.ЕД в/в:контрикал,гордекс

* сульфокамфокаин 2 мл 10% в/в

* после выведения из шока - антибиотики.


РВОТА.

* п/к атропин 0,5-1 мл -,1%

* нейролептики: этаперазин, галоперидол.


ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

* освободить полость рта от пищи,съемных зубных протезов и др.

* обеспечить свободное дыхание

* в/в медленно в течение 5-10 минут 4 мл 0,5% седуксен в 20 мл 40% глюкозы,повторить через 10-15 минут

* при отсутствии эффекта в/в 70-80 мл 1% тиопентал-натрия или гексенал

* при сердечной недостаточности в/в медленно 0,05% 0,5-0,75 мл строфантин или 0,06% 1-2 мл коргликон в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия


* при резком падении АД: в/в 1% 0,3-1 мл мезатон в 40 мл 20-40% глюкозы

* для борьбы с отеком мозга:в/в или в/м 1%-2мл лазикс

* введение трасилола 25-50 тыс.ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида

* после выведения из статуса:в/в медленно 15 мл 20% пирацетама.




МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

I. При отравлениях:

* При отравлении токсическими веществами,принятыми внутрь:

1. Обязательным является промывание желудка через зонд. В коматозном состоянии производят промывание только после предварительной интубации трахеи. При отравлении прижигающими жидкостями промывание холодной водой малыми порциями (по 250 мл) после предварительного введения п/к по 1 мл 1% морфина и 0,1% атропина. 2. После первого промывания через зонд ввести слабительное: 30% 100-150 мл сульфата магния или 2 столовые ложки вазелинового масла. При химических ожогах слабительное не вводить, а дать альмагель. 3. Для адсорбции токсических веществ:активированный уголь в виде кашицы до 80-100 мл.

* При попадании токсических веществ на кожу: Срочно обмыть кожные покровы проточной водой.

* При ингаляционных отравлениях: Вынести из зараженной атмосферы,обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, проведение ингаляции кислорода.

* При парентеральном введении токсической дозы лекарств: Местно холод на 6-8 часов.Введение в место инъекции 0,1% 0,5-1 мл атропина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.

II.Форсированный диурез:

1. Компенсация развившейся гиповолемии - в/в введение плазмозамещающих растворов до 1-1,5 л: гемодез, полиглюкин, 5% глюкоза. 2. Введение мочегонных препаратов: 30% мочевина или 15% маннитол в/в струйно в течение 10-15 минут из расчета 1-2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного; 1% лазикс 8-10 мл. 3. Инфузия растворов электролитов с глюкозой: "Трисоль", 5% глюкоза.


Данный цикл при необходимости повторить через 5 часов.

При отравлениях барбитуратами,салицилатами и др.препаратами с кислой реакцией необходимо в/в капельно 4% гидрокарбонат натрия 0,5-1,5 л.

Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии хронической недостаточности кровообращения (II-IIIст.),а также при нарушении функции почек (олигоурия, азотемия).У больных старше 50 лет эффективность метода заметно снижена.

III.Специфическая терапия:

Специфическая (антидотная) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней фазе острых отравлений и может быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации.

IY.Симптоматическая терапия:

* Лечение психоневрологических расстройств:

Купирование интоксикационного психоза достигается путем применения нейролептиков и транквилизаторов - галоперидол, аминазин, седуксен, реланиум и др.

При судорожном синдроме прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей,ввести в/в 2-4 мл 0,5% седуксена.

При синдроме гипертермии центрального происхождения (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии) ввести в/м: аминазин 2,5%-1 мл, пипольфен 2,5%- 2 мл, анальгин 50%-2 мл.

* Лечение нарушения дыхания:

Проводится по принципам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-обтурационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей п/к 0,1%-1 мл атропина.

При центральной форме нарушения дыхания необходимо искусственное дыхание. Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания - ранняя антибиотикотерапия: пенициллин в/м 10млн ЕД/сут.

* Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы:

Для борьбы с экзотоксическим шоком в/в капельно плазмозамещающие жидкости по 400 мл: гемодез, полиглюкин; в/в преднизолон до 1 г/сут,введение сердечно-сосудистых средств - норадреналин,эфедрин и др.


При брадикардии 1-2 мл 0,1% атропин,25-50 мл 4% хлорида калия в/в капельно.

При токсическом отеке легких вводить в/в 60-80 мг преднизолона с 20 мл 40% глюкозы, 100150 мл 30% мочевины или 80-100 мг лазикса; проводить оксигенотерапию.

При необходимости купировать боль: в/в 5% 500 мл глюкозы +2% 50 мл новокаина,наркотические анальгетики.

В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда использовать витамины группы В, кокарбоксилазу.

* При токсической нефропатии:

Проводить профилактику острой почечной недостаточности. При отравлениях гемолитическими ядами и миоглобинурии эффективно ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. Вводить в/в капельно 5%-300 мл глюкозы +2%-30 мл новокаина,4%-300мл гидрокарбоната натрия.

* При токсической гепатопатии:

В/м 2мл 5% аскорбиновой кислоты, 1 г никатинамида, цианокобаламин.В/в 20-40 мл 1% глютаминовой кислоты, 20-30 мл 0,5% липоевой кислоты и до 40 мл/сут 5% унитиола, 200 мг кокарбоксилазы, дважды в сутки в/в капельно по 750 мл 10% глюкозы и в/м по 16-20 ЕД/сут инсулина.


ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ

* обеспечить проходимость дыхательных путей

* промыть желудок 4% гидрокарбонатом натрия

* ввести через зонд в желудок 30г сульфата магния в 100мл воды

* при артериальной гипотонии: в/в 4-5мл кордиамина, 400-500 мл полиглюкина или желатиноля + 10-15 мл 5% аскорбиновой кислоты, в/в 30-60 мг преднизолона

* в/в капельно гемодез или полиглюкин 400-500мл

* в/в 40-80мг лазикс или капельно 20% 0,5г/кг маннитол

* в/в капельно "Трисоль", 5% глюкоза

* бемегрид 0,5% 10-20 мл в/в медленно

* в стадии осложненной комы бемегрид противопоказан. П/к по 2-3 мл 20% камфоры,10% кофеина, 5% эфедрина

* витаминотерапия:по 6-8 мл в/м витамины группы В (1,6,12), 5% аскорбиновая кислота 5-10мл, 1% 2мл АТФ


* сердечные гликозиды

* катетеризация мочевого пузыря.количество введенной жид кости должно соответствовать количеству выделенной мочи - 250-350 мл/час.


ОТРАВЛЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

* обеспечить проходимость дыхательных путей

* промыть желудок 4% гидрокарбонатом натрия

* ввести через зонд в желудок 30г сульфата магния в 100мл воды,активированный уголь в виде кашицы в 100 мл воды

* влить в желудок обволакивающие средства (яичный белок, растительное масло)

* проведение форсированного диуреза

* в/в капельно 4% 400 мл гидрокарбоната натрия

* при тахиаритмии: 100мг лидокаина, 0,1% 1-5 мл индерала в/в;при брадиаритмии п/к или в/в 0,1% 1мл атропина - мож но повторно

* п/к 0,1% 1 мл физостигмин или в/м 0,05% 1мл прозерин

* при судорогах 1-2 мл 0,5% седуксен в/м или в/в.


ОТРАВЛЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ

* обеспечить проходимость дыхательных путей

* промыть желудок 4% гидрокарбонатом натрия

* ввести через зонд в желудок 30г сульфата магния в 100мл воды, активированный уголь в виде кашицы в 100 мл воды

* влить в желудок обволакивающие средства (яичный белок, растительное масло)

* проведение форсированного диуреза

* при нарушениях дыхания:ингаляции кислорода; в/в медленно 0,5% 10 мл бемегрид или 1 мл цититон или 1 мл лобелин

* при развитии коллапса: 1-2мл 0,2% норадреналин или 1%-1мл мезатон в 400мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно, в/м 30-40мг преднизолон. ПРОТИВОПОКАЗАНО введение адреналина, нежелателен кордиамин

* при желудочковой экстрасистолии: в/в медленно 3-10мл но вокаинамид под контролем АД

* при острой сердечной недостаточности: 0,5-1 мл 0,05% строфантин или 0,75-1 мл 0,06% коргликон в 20мл 40% глюкозы в/в медленно

* при появлении судорог: 1-2 г хлоралгидрата в клизме


* введение в/м витаминов:В-1 4 мл, В-12 1мл

* при выраженных экстрапирамидных расстройствах: циклодол 5-8мг, в/м тремблекс 2-4мл.


ОТРАВЛЕНИЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ

1) промыть желудок 4% гидрокарбонатом натрия

2) ввести через зонд в желудок 30г сульфата магния в 100мл воды,активированный уголь в виде кашицы в 100 мл воды

3) проведение форсированного диуреза

4) при нарушениях дыхания повторное (через 10 мин) введение 0,5% 10 мл бемегрид - до 60-100 мл

5) при развитии коллапса: 1-2мл 0,2% норадреналин или 1%-1мл мезатон в 400мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно, в/м 30-40мг преднизолон. ПРОТИВОПОКАЗАНО введение адреналина, нежелателен кордиамин

6) при острой сердечной недостаточности: 0,5-1 мл 0,05% строфантин или 0,75-1 мл 0,06% коргликон в 20мл 40% глюкозы в/в медленно

7) при мышечной слабости: п/к 1-2 мл 0,1% стрихнин

8) при гипертермии: 1-2 мл 50% анальгин в/м.


ОТРАВЛЕНИЕ ЦИКЛОДОЛОМ

1) промыть желудок

2) ввести через зонд в желудок 30г сульфата магния в 100мл воды,активированный уголь в виде кашицы в 100 мл воды

3) проведение форсированного диуреза

4) ввдение в/в 50 мл 2% новокаин, в/м 25% 10 мл сульфат магния

5) при судорогах: в/в 10% 10мл барбамил или 2% 2мл дитилин

6) при нарушениях сердечного ритма: в/в 10% 10 мл новокаинамид;при резкой брадиаритмии п/к 0,1% 1мл атропин

7) при развитии психоза: в/м или в/в 0,5% галоперидол.


ОТРАВЛЕНИЕ КАРБОНАТОМ ЛИТИЯ

1) промывание желудка через зонд

2) форсированный диурез

3) в/в 1500-2000 мл 4% гидрокарбоната натрия, 20-30 мл 10% хлорида натрия через 6-8 часов в течение суток

4) при снижении АД - до получения клинического эффекта в/в капельно 0,2% норадреналин

5) витамины группы В, 1% 2 мл АТФ в/м 2-3 раза в сутки


6) лечение токсической нефропатии.


ОТРАВЛЕНИЕ ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

1) повторное промывание желудка через зонд

2) ввести через зонд в желудок 30 г сульфата магния в 100 мл воды

3) в/в капельно 4% 400 мл гидрокарбоната натрия

4) форсированный диурез

5) в/в 10% 10 мл глюконата кальция, 10% 10 мл хлорида кальция

6) в/м 1% 3 мл никотиновой кислоты, 2 мл 6% вит.В-1, до 600мкг вит.В-12

7) при судорогах 0,5% 2 мл в/м седуксена

8) при гипохлоремии в/в 10-30 мл 10% хлорида натрия.


ОТРАВЛЕНИЕ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

1) промывание желудка (повторное)

2) солевое слабительное нельзя, показано жировое слабительное - вазелиновое масло 100 мл, сифонные клизмы

3) форсированный диурез;при II-III ст. - ранний гемодиализ

4) введение п/к,в/м и в/в 0,1% атропина до купирования бронхореи и появления сухости слизистых оболочек

5) при гипертонии и судорогах: 2,5% 1 мл п/к бензогексоний, 25% 10 мл магния сульфат в/м, 0,5% 4 мл в/в седуксен, 1 мл 15% в/м дипироксим, 2 мл 40% в/м изонитрозин.




Д анную лекцию можно прочитать на сайте www.doktorvgae.ru

Doktorvgae.ru - Профессиональный сайт  для пациентов и врачей г.Гая