litceysel.ru
добавить свой файл
1
Министерство образования и науки РФ


Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х.М.Бербекова

А.А. Эльгаров, Л.В. Эльгарова, А.М. Кардангушева


САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

НА КАФЕДРЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


В в е д е н и е


Врачебная деятельность - это одновременно и наука, и исскуство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческих знаний и профессиональной занятости нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при общении с больным человеком, расспросе его проявляются не только специальные медицинские знания, но и человеческие качества: умение вести диалог, расположить к себе пациента. В жизни это оказывается не всем под силу. Еще Гиппократ писал: “Есть некоторые из исскуств, которые для обладающих ими тяжелы..... врач видит ужасное, касается того, что отвратительно и из несчастий других пожинает для себя скорбь!”. Нельзя оставаться равнодушным к страданием больного, без этого сложно наладить эффективный контакт с ним. Именно поэтому врачебная деятельность требует не только истинного профессионализма, но и соответствия определенным морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться человеческим взаимоотношениям можно только у жизни, где все рядом - рождение и смерть, радость и горе, полезное и вредное. М.Я.Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И.Пирогов отмечал: “Быть счастливым счастьем других - вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящяет себя медицинской науке”. Наверное, поэтому выражение “Врачебная специальность - это не профессия, а образ жизни” следует считать более чем обоснованным.

Технический прогресс не снижает актуальности проблемы гуманизма, а придает ей новый оттенок, предъявляет более высокие и особые требования не только к специальной подготовке и уровню интеллекта врача, но и к его общей культуре. И это чрезвычайно важно в современных условиях затянувшегося переходного социального и экономического периода в нашей стране, когда истинные человеческие ценности легко подменяются ложными, конъюктурными. Считается, что для установления подлинного взаимопонимания между врачом и пациентом степень культуры медика должна быть стабильно высокой. Хороший и качественный специалист клинической медицины - одновременно и психолог. Сегодня врач без общей и профессиональной культуры, в том числе и речевой, специальных психолого-педагогических знаний рискует потерять свой авторитет. Широко распространенное и удачное выражение Н.М.Бехтерева: “Если после беседы с врачом больному не стало легче, значит это не врач” остается востребованным и сегодня. О значении культуры общения свидетельствует известное изречение: “Слово врача и лечит, и ранит”. Поэтому в процессе работы с пациентом врач обязан своим поведением и речью внушать ему оптимизм, надежду на выздоровление, ибо вера и надежда - половина выздоровления.

У настоящего врача отсутствует постоянная уверенность в своей правоте и непогрешимости, он всегда осмысленно и критически относится к своей деятельности, постоянно стремится к проверке и перепроверке полученных данных, видит за последними и нерешенный вопросы. При этом врач должен уметь сохранять душевное равновесие при различных неблагоприятных ситуациях, не впадая в уныние при неудачах и ошибочных решениях. Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления - хорошее качество, но в практической работе неторопливость и сосредоточенность - столь же ценные качества, развивающие наблюдательность и помогающие правильно и своевременно построить диагностическую гипотезу, подтвердить диагноз и организовать адекватное лечебно-профилактическое мониторирование пациента, следуя четким и строгим методическим приемам, а в настоящее время, стандартам и протоколу ведения. Г.А.Захарьин постоянно подчеркивал значимость строго последовательной схемы обследования больных: “Начинающий врач, если он не усвоил метода .... расспрашивает как попало ... увлекается первым впечатлением .. единственно верный, хотя и более медленный и тяжелый, путь есть соблюдение полноты известного, однажды принятого порядка исследования”. Сейчас - это алгоритмы диагностики и лечения лиц с различными терапевтическими болезнями в сочетании с индивидуальным подходом. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях для правильной интерпретации полученных (имеющихся) данных, что достигается базисной информацией, постоянно пополняемой, и систематической сверкой ее с практикой. Необходимо практикующему врачу и наличие тонкой наблюдательности, “цепкого взгляда”. Крупный швейцарский клиницист Р.Хеглин писал:”... наиболее важное у кровати больного - это способность интуитивно,как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями”. Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании пациента, необъективная оценка полученных результатов, непрофессиональное объяснение последних - вот неполный перечень причин, снижающих результативность врачебных действий.


Какие же требования предъявляются к специальности врача? Какими качествами должен он обладать? Интересно обратиться к мудрости предшествующих поколений. “Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва” (Авиценна). Гиппократ считал, что врачу должны быть присущи совестливость, решительность,опрятность, изобилие мыслей. Известный кардиолог П.Д.Уайт выделил три главных качества врача: любовь к человеку, научный склад ума и интерес к раскрытию неразгаданных тайн. По мнению А.Ф.Билибина, врач должен быть значительным в четырех измерениях: в ширину - за счет кругозора с усвоением достигнутого предшествующей культурой, в высоту - за счет образования и эрудиции,в глубину - за счет воспитания и самовоспитания и четвертое измерение - это стремление в будущее. Приведенные высказывания имеют прямой отношение к современному российскому врачу, хотя сформулированы много десятилетий назад. Холодный расчет, прагматичность, формальное выполнение своих обязанностей, смещение акцента на технические, вспомогательные метод и явное сокращение “удельного веса” человеческого фактора - явления, если не характерные, то довольно часто встречающиеся сегодня в клинической практике. Равнодушный, эгоистичный и жесткий человек, мизантроп, неспособный к сопереживанию, никогда не станет хорошим врачом, даже если он будет обладать достаточной специальной подготовкой. Еще в древности считалось, что сила врача заключена в его сердце и душе; когда мы говорим о душевности, то подразумеваем не мистическое, а реальное свойство человека воспринимать и ассимилировать такие нравственные ценности, как добро, скромность, совестливость, доброжелательность, сопереживание, милосердность; врач должен обладать терпением, выдержкой, тактом, постоянным желанием и способностью к перманентному обновлению, совершенствованию знаний и навыков, желанием бесконечно учиться у жизни - главного учителя и основного университета врача.


ФОРМЫ И МЕТОДЫ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ



Деонтология и учебный процесс.

Успех диагностической и лечебной работы любого врача зависит не только от объема профессио­нальных и общеобразовательных знаний, но и от уров­ня его общей культуры, нравственной и специальной этической подготовки. Современный врач немыслим, если он не использует достижения науки, не наделен высокими моральными качествами, глубокой идейно­стью, не может разобраться в сложных социальных проблемах и не является тонким психологом. Именно поэтому, организуя учебный процесс на ка­федре пропедевтической терапии, мы ставим задачи не только обучения будущих врачей методам обследова­ния больных, но и воспитания человечного, одухотворенного врача, умеющего глубоко проникать во внутренний мир больного, владеющего «душевными» лекарствами.

Изучение пропедевтики внутренних болезней проходит в тесном контакте с больными, поэтому большое внимание на кафедре уделяется вопросам взаимоотношений студентов и больных. Так как такое общение сопряжено с рядом негативных последствий, в частности, с возникновением ятрогении, на занятиях регулярно обсуждаются многочисленные деонтологические аспекты врачебной деятельности. Осознавая невозможность теоретического обуче­ния студента «культуре общения с больным», приоб­щения его к «психологии работы с пациентом» одними рассуждениями, важное значение придается поведению будущих врачей у постели больного. Во время групповых и индивидуальных занятий в палате постоянно в поле зрения находятся основные элементы деонтоло­гии — манера беседы с больными, умение психологи­чески воздействовать на пациента, внушать ему поло­жительные эмоции, привлекать больного к активному участию в лечебно-диагностическом процессе, соблюдать «психическую асептику», сохранять врачебную тайну. Курация больных предполагает не только подготовку студентов, но и пациентов. Приглашение больного без предварительной беседы может привести к эмоцио­нальной травме, поэтому каждой курации предшествует разговор преподавателя с пациентами, чаще всего во время обходов, о необходимости привлечения больных к учебному процессу: рассказ о трудностях, с которыми студенты встречаются при изучении меди­цины без демонстрации больных, показа симптомов и синдромов болезней «в жизни». Более ответственный момент — подготовка студентов к практическому занятию с показом больно­го. Главный принцип при этом — «не навреди больно­му». Студенты должны видеть разных больных, вплоть до тяжелых и агонирующих. Демонстрация больного ни словом, ни действием не должна ухудшить состояние больного или его душевное состояние. Доброта, уважение, сочувствие, подбадривающая улыбка и доброжелательность - вот то снаряже­ние, которым обеспечивает студентов преподаватель перед встречей с больными. Любить больного, суметь понять его переживания, сомнения — искусство, достичь которого можно только постоянным самообразова­нием.


СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя, отчество

(далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).

2. Возраст

3. Национальность

4. Профессия (если больной на пенсии, то указать быв­шую профессию после слов «на пенсии»)

5. Место работы и должность

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Кем направлен

9. Диагноз при поступлении, клинический

Примечание: при подозрении на периодическую болезнь следует помнить о значении национальности пациента.

II. Жалобы при поступлении (на день курации)

На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в стационар» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни долж­но быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы. Необходимо стремиться к выделению жалоб основ­ного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить. Путем расспроса врачу удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, а также в характере, стиле психологического реагирования пациента. Следовательно, систематический расспрос позволяет, с одной стороны, познать внутренний мир больного, ощущение им проявлений своего заболевания, восприятие сигналов, исходящих из интерорецепторов внутренних органов, идущих к коре головного мозга, а с другой стороны, дает возможность составить представление о восприятии пациентом внешней (окружающей) среды посредством экстерорецепторов и о тех условиях труда и быта, в которых развивался и формировался человек. То обстоятельство, что индивид одновременно с биологической категорией является и продуктом социальной среды, накладывающей весьма значительный отпечаток на строение и функции его различных систем и, разумеется, прежде всего - центральной нервной системы (высшая нервная деятельность - психика), и подчеркивает особое значение расспроса. Вот этот социальный аспект можно изучить и в определенной мере постичь, применяя такое тонкое исследование, каковым считается и является расспрос. Сказанное означает: врач, опрашивая больного человека, выявляет не только субъективные ощущения неблагополучного (нездорового) состояния организма,т.е. жалобы, но и имеет возможность определить особенности психоэмоционального реагирования пациента. Вот почему сбор жалоб требует от врача большого умения, граничащего с искусством. При расспросе необходимо строго придерживаться определенной последовательности, “известного порядка” (С.П.Боткин), алгоритма. Умелое, осторожное (и в деликатной форме) осуществление расспроса,предполагающее достижение доверия и расположение пациента, создает определенные условия для психологического сближения и партнерских отношений, важных для дальнейшего физикального, дополнительного исследования, определения программы лечения и характера динамического наблюдения за больным.


Примечание: Наиболее характерные жалобы по си­стемам с их детализацией приведены в приложении № 1.

III. История настоящего заболевания - anamnesis morbi

Расспрашивая больного, добивайтесь определенно­сти и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значе­ния. В anamnesis morbi описывается исто­рия основного заболевания, сопутствующая патология излагается в anamnesis vitae.

План расспроса истории настоящего заболевания.

— С какого времени считает себя больным и характер начальных симптомов.

— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).

— Первое обращение к врачу. Объем обследования и результаты дополнительных методов обследования. Характер лечения и его эффективность. Частота и продолжительность пребывания в стационаре в хронологическом порядке (со слов или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карты).

— Трудоспособность: влияние заболевания на работо­способность.

— Когда и при каких обстоятельствах наступило на­стоящее ухудшение (если процесс хронический).

— Каким образом осуществлена госпитализация (экст­ренно или планово).

Если больной доставлен экстренно в бессознатель­ном состоянии, обстоятельства возникновения болезни выясняются у родственников или очевидцев.

IV. История жизни больного - anamnesis vitae

История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периода­ми жизни.

Где и каким по суету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, име­ло ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возра­сте. Время наступления полового созревания (у жен­щин — время появления менструаций, их характеристи­ка). Служба в армии.


Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (крат­кая санитарно-гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, абор­ты, выкидыши).

Перенесенные заболевания: описываются в хроноло­гическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания передающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение, употребление алкого­ля, наркотиков (количество, продолжительность).

Особенности питания: по­грешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей), нерегулярное питание.

Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми стра­дает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипер­тоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.

Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции—крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок).

Примечание: при собеседовании с больным, подроб­ном выяснении анамнестических сведений следует всег­да помнить: обследуемый — это человек, психика кото­рого претерпела изменения вследствие болезненного со­стояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образова­ния пациента, профессиональные, возрастные особенно­сти и темперамент.

Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и об­стоятельств, очень важных для своевременной диагно­стики болезни и эффективности лечения. Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования, и дает значительную информацию не только для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору терапевтического метода и определению прогноза, а также достижению “согласия на длительное сотрудничество”. Имеет значение метод расспроса-сбор анамнеза(выявление жалоб, особенности истории возникновения болезни и жизни) для эффективной врачебной деятельности. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса - врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает,что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и сей метод, по нашему твердому мнению, нельзя принять. Вместе с тем, нельзя,как правило, предоставлять возможность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболевания и не значимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словооохотливости пациентов, исследователь может “захлебнуться” (А.Я.Губергриц) в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времении подробностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого принципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сама по себе являются нередко характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии(состоянии, жалобах) больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многословия больного и подробного избыточного изложения сведений, сглаживающего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рассказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное общение и больной “закроется”, что обычно негативно сказывается на эффективности врачебных действий. Следует подчеркнуть значение доступной и понятной формулировки вопросов, ибо малопонятные, “сложные” для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: “подтягиваясь” при необходимости до высокого (творческого художественного, изобразительного, административного) профессионального развития и “опускаясь” незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обычного человека - рабочего, дояра, иного труженика, безработного. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образованности и возраста.


И,наконец, расспрос больного, в частности постановка вопросов, как правило, должны проводиться всегда по алгоритму - в определенной последовательности, чтобы не упустить важных сведений.

Настоящее состояние больного - Status praesens objectivus

Общий осмотр


Оценка общего состояния больного: хорошее, удов­летворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тя­желое (какое — указать).

Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, кома­тозное, возбуждение, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.

Выражение лица: нормальное, возбужденное, без­различное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражи­тельность, негативизм, неадекватность.

Телосложение.

Конституциональный тип: (нормостенический, астени­ческий, гиперстенический). Рост, вес, индекс Кетле II.

Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый (ука­зать локализацию). Пигментация, эластичность (тургор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышен­ная), сухость, шелушение.

Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки.

Геморрагические явления: локализация, выражен­ность, характер. Рубцы, их характер и подвижность.

Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячи­вания, ангиомы, атеромы.

Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти).

Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтуш­ный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализа­ция и характер).


Подкожная клетчатка. Степень развития (нормаль­ная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наиболь­шего отложения жира — на руках, животе, бедрах, об­щее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (бы­строта исхудания), кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация — конечности, лицо, веки, живот, поясница), выражен­ность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Ва­рикозное расширение вен (локализация), их выражен­ность, болезненность.

Лимфатические узлы: пальпация околоушных, под­челюстных, шейных, подключичных, подмышечных, лок­тевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, ку­лак), форма (овальная, круглая, неправильная), кон­систенция (твердая, мягкая), болезненность, подвиж­ность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей.

Мышечная система: степень развития мышц (нор­мальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии).

Тонус мышц: нормальный, повышенный, понижен­ный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила.

Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, покачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация — кифоз, лор­доз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утол­щение межфаланговых и концевых фаланг («барабан­ные палочки»), пальцев рук.

Суставы: осмотр - конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация — изменения мест­ной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флю­ктуация). Объем движений в суставах (активных, пас­сивных): ограничение подвижности, контрактура. Изме­нение окружности суставов.

Температура тела.

Органы дыхания

Осмотр: дыхание через нос (свободное, затруднен­ное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю). Форма грудной клетки — нормаль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астениче­ская), патологическая (бочкообразная — эмфизематоз­ная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над- и подключичных ямок. Ширина межре­берных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симмет­ричность.

Движение грудной клетки при дыхании: равномер­ность обеих половин, верхних и нижних отделов груд­ной клетки, втяжение межреберных промежутков. Уча­стие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глу­бина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка).

Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешан­ная); учащение дыхания, сопровождающееся вынуж­денным сидячим положением:.

Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализа­цию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плев­ры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (пер­куссия в симметричных точках грудной клетки): звук — ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ.

Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы лег­ких: определяются по всем вертикальным топографиче­ским линиям справа и слева (начиная с передней под­мышечной линии). Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточ­ной линиям справа и по последним двум слева.


Аускультация легких. Характер основных дыхатель­ных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное (нормальное). Добавочные дыхательные шумы: жесткое, бронхиальное (патологическое), амфорическое, саккадированное, ме­таллическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания).

Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мел­ко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, ме­ста выслушивания патологических шумов, влияние откашливаиия и глубокого дыхания на побочные дыха­тельные шумы). Бронхофония (выслушивание шепот­ной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена-положительная (ло­кализация).

Органы кровообращения


Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (по­ложительный, отрицательный, куполообразный, припод­нимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, ве­личина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, серд­ца и печени). Дрожание в области сердца (симптом систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья») с указанием локализации, симптом «двух молоточков».

Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, ширина сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца: правая, ле­вая, верхняя.

Аускультация. Тоны: звучно­сть (ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопаю­щий), расщеп­ленный, раздвоенный. Ритм: правильный, неправильный (аритмич­ный — экстрасистолия, мерцательная аритмия), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений.


Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельно­сти — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский); харак­тер шума (мягкий, дующий, пилящий, скребущий), си­ла (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), на­растающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распростра­нение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизон­тальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке, в позе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикар­да, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Исследование сосудов

Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных , задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправиль­ный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие де­фицита (соотношение частоты сокращений сердца и ча­стоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс.

Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почеч­ной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Артериальное давление — на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случай­ное давление.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульса­цией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стен­ки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, вари­козное расширение вен. «Голова медузы». Венозное давление.

Органы пищеварения

Полость рта: запах выдыхаемого воздуха — обыч­ный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака, ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъ­язвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розо­вые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, не­крозы, геморрагии, болезненность.

Зубы; зубная формула, протезы, кариозные измене­ния, коронки, Гетчинсоновые зубы.

Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложен­ный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, све­жие от прикусывания, рубцы.

Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припух­лость на слизистой оболочке.

Миндалины: нормальной величины, гипертрофиро­ванные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки.

Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизи­стая — сухая, зернистая, блестящая.

Примечание. До местного (локального) осмотра рационально напомнить о клинической топографии живота.

Для обозначения локализации болевых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также с цель. проекции на поверхность тела границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области. Именно поэтому удобна клиническая топография живота, которая полезна и для точной регистрации в истории болезни (других медицинских документах) полученных при физикальном обследовании результатах (например, боли или опухолевые образования в конкретной области живота). Две горизонтальные линии - нижняя реберная (l.costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг; и гребешковая (l.biiliaca seu cristarum),соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, делят переднюю стенку живота на три области:

- эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;


- мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;

- гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия собственно надчревную зону (regio epigastrica propria - непосредственно под мечевидным отростком), правое и левое подреберья (regio hypondrica - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); мезогастральную - на пупочную область (regio umbilicalis - между наружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); гипогастральную - на надлобковую область(regio suprapubica - непосредственно над лонным сочлением), правую и левую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca - латеральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проецируется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.

Исследование живота: осмотр живота (стоя, ле­жа) — форма, выпячивание, втяжение, симметрич­ность. Развитие коллатералей на передней стенке жи­вота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («ва­лы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием лока­лизации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых об­ластей. Участие живота в акте дыхания.

Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхожде­ние): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс, симптом флюктуации. Определение нижней границы желудка при перкус­сии (разграничение области низкого тимпанита желуд­ка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация).

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпа­ция — определяется состояние влажности кожи, болез­ненность, резистентность и мышечная защита с указа­нием локализации и степени выраженности. Выявля­ются «слабые места» передней стенки живота (пупоч­ное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда).


Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последова­тельно различные отделы кишечника с указанием лока­лизации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенция и поверхности), желудка (большой, ма­лой кривизны, привратника).

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы.

Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего про­хода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки) пальцевое исследование пря­мой кишки (проходимость, полипы, болезненность).

Гепатобилиарный тракт

Осмотр — видимое увеличение печени (выпячива­ние), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании.

Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты послед­ней по Образцову-Стражеско, размеры печени по Курлову.

Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закруглен­ный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчно­го пузыря (болезненность, безболезненность, увеличе­ние желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Василенко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси и др.

Селезенка и поджелудочная железа

Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Пальпация поджелудочной железы: болезненность, опухоли, кисты, инфиль­траты в ее области, увеличение и уплотнение поджелу­дочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо-Робсона.

Органы мочевыделения

Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, выбухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лоб­ком).

Пальпация: почек (лежа и стоя) - состояние ниж­него полюса правой почки по отношению к левой, сте­пень смещения, увеличения почек, болезненность по­следних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плот­ного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точках.


Перкуссия: симптом покачивания с обеих сторон (болезненность, выраженность); перкуссия мочевого пузыря c обозначением выстояния верхней границы над лобком (при положительном результате).

Эндокринная система

Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональ­ности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, фемини­зации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа:пальпация- величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешан­ный); аускультация. Testis - осмотр, пальпация (размеры, консистенция, болезненность).

Нервно-психическая сфера

Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, сла­бость в конечностях.

Сон: спокойный, плохой, бессонница.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близору­кость, дальнозоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота.

Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ровное, неустойчивое), раздражительность,возбудимость, вялость, апатия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.

Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).

Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).


Предварительный диагноз

Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские докумен­ты (при их наличии); при этом необходимо придерживаться алгоритма (выявленные характерные жалобы, особенности анамнеза болезни и жизни-факторы риска, симптомы при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации - база для предварительного диагноза).

Примечание: если больной страдает двумя (и более) заболеваниями, то рассуждения по обоснова­нию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и со­путствующее заболевание.

План дополнительного обследования и клинического наблюдения

Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопрос о диагнозе недостаточно данных расспроса, анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогательного целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информацию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и “силе” различных методов дообследования. При этом возникают два вопроса: первый - какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй -какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста - это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность - процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствителеность 100%, т.е. всегда положителен при наличии болезни, и специфичность 100% ( всегда тест отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного индивида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат-максимум информации. Важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риска самой болезни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностическим значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отметить и подчеркнуть и следующие “функции” (предназначения) дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора способа лечения, оценку течения заболевания и (или) эффективности реализуемой терапии,вспомогательный метод может быть использован как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стремительному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения студентами, интернами, клиническими ординаторами и молодыми врачами: I - лабораторные, II - рентгенологические, III - эндоскопические, IY - функциональные, Y - ультразвуковые, радиоизотопные, YI - прочие (в том числе и новые, ультрасовременные методы, которые появятся в ближайшее время).


Обычно, исходя из рабочей гипотезы диагноза, составляется план дополнительных методов исследования. Реализация плана и полу­чение результатов этих исследований должны подтвер­дить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими послед­ствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клини­ческого наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставле­ния имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация результатов клинического наблюдения больного в дневнике являет­ся важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись в истории болезни, отражающая течение болезни, динамику патологическо­го состояния под влиянием назначенного лечения. Вто­рое — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого дает возможность получить новые факты о состоянии больного, что послужит основанием для окончательного диаг­ноза. В каждом разделе плана клинического наблюде­ния и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодич­ность планируемых методов дообследования.

Примечание: примерный план дополнительных ис­следований при основных заболеваниях органов крово­обращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эн­докринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.

Результаты дополнительного обследования и динамического наблюдения


Приводятся результаты проведения дополнительных методов исследования, консультации узких специалистов (выводы и заключения консультантов), дневниковые записи (краткая характеристика состояния в процессе наблюдения).


Клинический диагноз

Заключение о клиническом (окончательном) диагно­зе основывается на характерных жалобах, особенностях анам­неза, данных объективного обследования, результатах клинического наблюдения и осуществленных дополнительных (рентгенологических, функциональных, эндоскопических, ультразвуковых и радиоизотопных, лабораторных и прочих) методов исследования.


Основные принципы лечения

а) этиологический,

б) патогенетический,

в) симптоматический,

г) ex jvantibus.

В данном разделе следует изложить лечебные меро­приятия конкретного больного с указанием групп лекарствен­ных препаратов, методов физиотерапии, рекомендаций о режимах лечебного питания и физической активности.


Эпикриз

Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни: Ф.И.О. больного, время нахождения в клинике, диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональ­ной деятельности, наследственности. Причина госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизи­стых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, дан­ные пальпации, перкуссии и аускультации легких (ха­рактер изменений, их локализация).

Сердце. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (обнаруженные изменения, их локализация). Пульс (его характеристика). Дефицит пульса, артери­альное давление.


Органы пищеварения (при отсутствии патологии кратко — язык влажный, живот мягкий, безболезнен­ный, печень не увеличена, селезенка не прощупывается; при наличии патологии — описание более подробное). Органы мочевыделения (кратко — область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом покачивания отрицательный). Мочеиспускание — норма. Нейро-эндокринная система — признаков нарушений нейро-эндокринной системы не выявлено.

При наличии патологических изменений подробно описать зарегистрированные нарушения с локализацией.

Данные клинического наблюдения, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований: новые клинические факты, заключения консуль­тантов, патология со стороны клинико-биохимических и лабораторных анализов. Проведенное лечение (режим, диета, лекарственные препараты, физиопроцедуры).

Динамика клинического состояния больного за период нахождения в клинике (изменение жалоб, объективных клинических симптомов, динамика показателей дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования).

Состояние больного при выписке (удовлетворитель­ное, средней тяжести, хорошее).

Рекомендации: режим, диета, физическая актив­ность, необходимость приема лекарственных препара­тов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, от­каз от вредных привычек. Прогноз (жизненный, тру­довой).

Примечание. Методы обследования, динамического наблюдения и лечения лиц пожилого и старческого возраста имеют особенности, которые следует учитывать студентам и, конечно же врачам. Прежде всего, к гериатрическому контингенту относят людей старше 60 лет, хотя этот рубеж условен и темпы старения строго индивидуальны: они обусловлены прежде всего наследственностью, отчасти стилем и условиями жизни, характером перенесенных и имеющихся заболеваний.

Особенности гериартрической патологии в целом состоят, во-первых, в более частой всречаемости отдельных заболеваний (например, атеросклероз сосудов различной локализации и его последствия) и вместе с тем значительной редкости ревматизма, острого гломерулонефрита. При этом, лишь немногие болезни (выраженный остеопороз, ревматическая полимиалгия, старческий амилоидоз) присущи исключительно людям старшего возраста. Во-вторых, среди пожилых и старческих лиц наблюдается множественность патологии,т.е. полиморбизм. С увеличением возраста происходит “накопление” числа хронических заболеваний. Чаще это ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, артропатии, болезни органов зрения и слуха. Сочетанная множественная патология часто является причиной нерационального лечения большим числом лекарственных средств. В третьих, у гериартрических пациентов заболевания протекают атипично, без выраженных симптомов, латентно. Объяснением этому сочетание болезней, снижение защитно-приспособительных механизмов и реакций, психологическими особенностями пациента, а также необходимостью длительного применения различных препаратов. Многие жизненно опасные, но потенциально курабельные болезни (например, острый аппендицит, пневмония, туберкулез) протекают ассимптомно. Некоторые медикаменты (транквилизаторы, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды), используемые для терапии пожилых больных, в большей степени изменяют симптоматику, чем у молодых. И, последнее, высокая уязвимость и ранимость центральной нервной системы гериартрических больных, приводящие к изменению поведения, угнетению психики, снижению интереса к окружающему миру, прекращению приема пищи и жидкости, иногда - лекарств, спутанности сознания, возбуждению, агрессивности и деменции. Все это в свою очередь усиливает поражение мозга, как органа мишени у пожилых людей.


Вышеприведенное и является основанием-базой существования специфики врачебной работы с гериартрическими пациентами:

1) распросс (жалобы, детали анамнеза болезни и жизни): часто затруднен в результате ослабления памяти и снижения интеллекта. Значение медицинской документации, сведений от родственников и (или) врача, наблюдавшего больного ранее, возрастает для объективной оценки результатов расспроса. Бытовая активность больного и его динамика также способствуют определению его реального состояния. Жалобы следует интерпретировать с поправкой на возраст. Потеря аппетита и снижение веса могут быть обусловлены не только опухолевым заболеванием, но и психической депрессией, хронической сердечной недостаточностью, медикаментозной терапией, а также дисфагией, одышкой, плохим состоянием зубов. При обследовании следует пытаться прежде всего диагностировть заболевание, синдром, осложнения, на которые можно в действительности воздействовать. Дополнительные методы, особенно инвазивные, оправданы лишь в том случае, когда результаты могут привести к коррекции лечения.Известно более частое возникновение осложнений как от лекарственной терапии, так и от агрессивных диагностических процедур. Все это требует постоянного адекватного деонтологического воздействия на пациента.

2) Особенности лечения вообще и лекарственного, в частности, при хронических заболеваниях: в большинстве случаев лечение носит симптоматический характер, не устранение патологии, а сглаживание (уменьшение) наиболее выраженных жалоб, улучшение функционального состояния. Лечение требует от врача терпения, настойчивости, использования всех возможностей (и прежде всего психотерапии). Важны уход за гериартрическими пациентами как в стационаре, так и на дому; активное применение по показаниям нелекарственных способов терапии; режим движения и питания; постоянное внимание и отслеживание психологического состояния.

Использование для лечения лиц пожилого и старческого возраста различных лекарств требует учета более высокой частоты осложнений фармакотерапии, в т.ч. и токсического характера. Это связано со снижением активной абсорбции, объемом распределения и связывания медикаментов с белками, замедленным метаболизмом, снижением биотрансформации в печени и экскреции лекарств и их метаболитов (в частности, из-за снижения почечного клиренса), а также трудностями психологического контакта (вероятность ошибочного приема лекарств в связи с ослаблением памяти и внимания, снижением зрения). Известные побочные действия медикаментов значительно чаще обнаруживаются у пожилых пациентов. Предупредить или сузить указанные последствия возможно при рациональном выборе лекарств, дозы и кратности, длительности приема по строжайшим показаниям и частом контроле состояния.


3) Артериальная гипертония (АГ) встречается в возрасте 60 лет и старше в 50-65% случаев как среди мужчин, так и среди женщин; она отличается лабильностью. Различают изолированную систолическую АГ (систолическое АД более 160 мм рт.ст., диастолическое - 85 мм рт. ст. и ниже) и систоло-диастолическую (160/90 мм рт.ст. и выше). При этом повышается значительно риск острых сердечно-сосудистых заболеваний и пароксизмальных состояний. Антигипертензивная терапия должна быть комплексной и рациональной с учетом показаний и противопоказаний для применения гипотензивных средств у гериартрических больных с АГ.

Головокружения и обмороки (падения) - представляют большую опасность для старых людей, особенно страдающих хронической вертебробазилярной недостаточностью, лабильной АГ и(или) неустойчивым АД. Следует всегда диагностировать их основную причину и осуществлять лечение, коррекцию гемодинамических отклонений и динамическое наблюдение для исключения падений и травм.

Инфекции, прежде всего острые пневмонии протекают без характерной клиники и в то же время ухудшают течение имеющихся хронических заболеваний (например, сердечной недостаточности, сахарного диабета, вертебробазилярной недостаточности), что чревато серьезными последствиями; не диагностированная пневмония сама по себе, нарастание симптоматики хронической патологии могут предопределить ухудшение прогноза. Поэтому при подозрении на пневмонию и другие инфекции у пожилых больных предпочтительнее решение всех диагностических и лечебных вопросов перенести в стационарные условия. При этом следует помнить о достаточно высокой заболеваемости туберкулезом и новобразованиями, дабы не “опоздать” с диагнозом и началом адекватной терапии.

Психическая депрессия и деменция - частые патологические состояния среди лиц старше 60 лет. Это обусловлено наличием у последних ряда заболеваний внутренних органов, неблагоприятными социальными условиями, применением отдельных лекарств. Вместе с общепрактикующим врачом в подобных случаях пациента должен наблюдать и психиатр. С возрастом частота депрессии и деменции неуклонно растет. Возникают дополнительные затруднения при обследовании и наблюдении больных, так как деменция проявляется нарушением мыслительного процесса, ослаблением памяти на текущие события, неустойчивостью настроения (слабодушие и агрессивность), отчужденностью. Важно влиять на потенциально устранимые причины деменции совместно с консультантами (неврологами и психиатрами), в том числе объясняя родственникам суть болезни и требуемые способы ухода и общения в домашних условиях.



Приложение 1

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ОСНОВНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

а) Органов дыхания

Боли в грудной клетке: локализация, характер (ост­рые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсив­ность (слабые, умеренные, сильные), продолжитель­ность (постоянные, приступообразные), зависимость от кашля, движений, дыхания; иррадация, что облегчает боли.

Одышка: постоянная, периодическая (в зависимости от умеренной физической нагрузки, при подъеме на лестницу), появление одышки или ее усиление при ходьбе по ровному месту, при всяком движении, в по­кое. Сила и продолжительность одышки. Характер одышки — инспираторный, экспираторный, смешанный.

Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления, зависимость от воздействия каких-либо раздражителей, как протекает приступ, от чего проходит (самостоятельно, прием лекарств, ис­пользование ингаляторов и др.). положение больного во время приступов.

Кашель: сила (незначительный, умеренный, интен­сивный), характер (приступообразный — с указанием связи с каким-либо фактором, продолжительности; по­стоянный), сухой или с мокротой. Время появления кашля - утренний, в течение дня, ночной, приступо­образный. Причины, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля.

Мокрота: откашливается легко, свободно или с тру­дом, в каком положении отделяется больше мокроты, количество мокроты в разное время суток, характер (слизистый, гнойно-слизистый, гнойный, трехслойный; примеси — прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет и запах мокроты.

Кровохарканье: интенсивность — прожилки крови или чистая кровь, точки крови, время появления, связь с каким-либо обстоятельством, мокрота, смешанная с кровью, цвет крови (алый, темный).

Кровотечение — количество (полный стакан, боль­ше 250 мл), жидкая или сгустками, алого, темного или черного цвета; время появления, связь с каким-либо фактором.


Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), продолжительность, характер, лихорад­ка, озноб.

Примечание: при прогрессировании заболевания броихолегочной системы и развитии легочного сердца (особенно в стадии декомпенсации) больные могут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выраженности, периодические (особенно к вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье.

б) Органов кровообращения

Боли в области сердца: локализация (область серд­ца, присердечная зона, верхушка, за грудиной), по­стоянные пли периодические (приступообразные), ин­тенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т. д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), продол­жительность, частота болевых приступов, причины (при физическом напряжении, подъеме на гору, волнении и т. д. или беспричинные) и обстоятельства появления болей, положение и поведение больного во время при­ступа болей, что оказывает лечебный эффект; сопут­ствующие болям в сердце ненормальные (различные) ощущения — замирание, ощущение тяжести, пустоты, появление чувства страха (безотчетного), доходящего до страха смерти (боязнь умереть).

Сердцебиение: постоянное или периодическое (при­ступообразное), сила, характер, продолжительность, зависимость от движений, волнений, приема пищи, из­менения положения тела, беспричинно, в покое.

Ощущение перебоев в сердце — частота, длитель­ность, условия и время появления, что снимает или сглаживает ощущения перебоев.

Одышка: постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в по­стели, при разговоре, приеме пищи и т. д.

Приступы удушья (сердечная астма): время (по но­чам или после физической или эмоциональной нагруз­ки, внезапно, беспричинно) и обстоятельства появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, ( поведение и положение больного (в том числе смена положения и др. пособия).


Ощущение пульсации: в каких частях тела, частота, продолжительность.

Отеки: на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка; время появления или постоянные, степень выра­женности (пастозность), их стойкость.

Боли в суставах: крупных, средних, мелких, интен­сивность болей, частота и зависимость от каких-либо обстоятельств, симметричность, характер («летучие» — мигрирующие), отечность и гиперемия области суста­вов, повышение местной температуры; деформация су­ставов, что оказывает лечебный эффект (прием ле­карств, боли проходят самостоятельно).

Головные боли: интенсивность, локализация, харак­тер, время появления, зависимость от факторов, по­стоянство или периодичность (приступообразность).

Головокружение: характер, частота, продолжитель­ность.

Невротические явления (раздражительность, вспыль­чивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность).

в) Органов пищеварения

Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с прие­мом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные); фак­торы, уменьшающие или купирующие боли — прием пищи, использование грелки (тепловых процедур), рво­та, применение лекарств и т. д.; зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т. д.) или ее количества; характер болей (острые, тупые, ноющие, схваткообразные, приступообразные или постепенно на­растающие), длительность болей, неприятные различ­ные ощущения, сопровождающие боли.

Распирание и тяжесть в подложечной области.

Вздутие и урчание живота.

Рвота: натощак или после еды (через сколько вре­мени после приема пищи), зависимость рвоты от рода пищи, приема лекарств или других обстоятельств, коли­чество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький и т. д.), запах и состав последних (непереваренные пи­щевые продукты, присутствие пищи, съеденной накануне, задолго до рвоты, слизь, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет рвотных масс от примеси жел­чи, кровавая рвота — чистой кровью или цвета кофей­ной гущи, каловая кишечная рвота — желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом); предшествует ли рвоте тошнота.


Кровотечение, кровавая рвота - пищеводные, желудочные, кишечные и геморроидальные.

Слабость, головокружение, потеря сознания.

Тошнота: частота, интенсивность, продолжитель­ность; появляется натощак или после еды (через какое время и после какой).

Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тух­лым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления, интенсивность, продолжительность.

Изжога: частота, условия появления, продолжитель­ность, связь с приемом пищи, снимается приемом ле­карств (каких), употреблением соды, молока и т. д.

Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, по­вышенный; отвращение к пище (какой — указать), из­вращение аппетита (вкуса); насыщенность, сухость, горечь во рту; неприятный вкус, чувство кислоты, ме­таллический вкус, отсутствие вкуса, слюнотечение.

Глотание: свободное, болезненное, затрудненное, невозможное (при каком виде пищи).

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слаби­тельные травы, лекарственные препараты), затруднен­ный; запоры (сколько дней), поносы — частота стула, зависимость поносов от каких-либо факторов; тенезмы (болезненные позывы); смена запоров поносами; непро­извольное опорожнение кишечника, влияние приема пи­щи и других факторов на акт дефекации, характер кало­вых масс (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара, овечьего кала — твердый орешками) цвет их (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный, черный), примеси крови, гноя или слизи, присутствие глистов и их члеников, остатков неперева­ренной пищи; выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода, вы­падение прямой кишки.

Невротические явления (раздражительность, вспыль­чивость, плохой сон, утомляемость).

г) Гепатобилиарного тракта

Боли: в правом подреберье (и в левом подреберье), характер (ноющий, тупой, острый), постоянные или приступообразные (связь последних с каким-либо факто­ром — прием жирной, острой пищи, алкоголя, тряская езда, волнения, перенапряжение и т. д.), длительность болей, чем сопровождаются боли (зуд, субиктеричность, темная моча, обесцвеченный кал после присту­па), иррадиация болей (в спину, область сердца, под правую лопатку).


Желтушность кожных покровов(интенсивность, локализация).

Температура: повышение (субфебрильная, высо­кая).

Тяжесть в животе (при асците).

Кровотечение (пищеводное при варикозном расши­рении вен пищевода).

Диспепсические явления (нарушения аппетита, от­рыжка, тошнота, изжога).

Рвота (время и условия появления, частота, харак­тер рвотных масс).

Невротические явления: утомляемость, головные бо­ли, головокружение, пониженная работоспособность, плохой сон, депрессия, в более тяжелых случаях развиваются нервно-психические расстройства.

д) Органов мочевыделения

Боли в поясничной области: характер (тупые, ост­рые, поющие, приступообразные), симметричность, по­стоянные или периодические, продолжительность, ирра­диация, условия возникновения, сопутствующие ненор­мальные ощущения, что влияет на боль (купирует, облегчает).

Боли в области мочевого пузыря: частота, продол­жительность, интенсивность.

Дизурические явления: частота мочеиспускания, осо­бенно ночью, количество мочи за сутки; резь, жжение и боли при мочеиспускании; непроизвольное мочеиспус­кание, ложные позывы на мочеиспускание, затруднен­ное мочеиспускание.

Изменение цвета мочи: темный, цвета «мясных по­моев», пива; наличие крови в начале, в конце, во всех порциях акта мочевыделения.

Повышение температуры: субфебрильная, высо­кая.

Головные боли, головокружение, понижение зрения, невротические проявления, боли в сердце, сердцебие­ние, одышка.

е) Опорно-двигательного аппарата

Боли в суставах: (каких), характер и продолжи­тельность, сопутствующие явления (припухание, отеч­ность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие, связь с переменой погоды, физической нагрузкой, пере­охлаждением, простудными заболеваниями, время появ­ления (утром, днем, постоянно).


Боли в позвоночнике, затруднения при движениях в позвоночнике, тугоподвижность по утрам.

Повышение температуры: (субфебрильная, высо­кая), деформация суставов (вплоть до анкилозов).

Симптомы висцеральных нарушений.

ё) Системы крови

Боли в костях (грудине, трубчатых костях): часто­та, интенсивность.

Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: си­ла, характер, продолжительность.

Повышенная кровоточивость: десен, носовые, маточ­ные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровоте­чения — спонтанно или под влиянием различных при­чин (давление, ушиб).

Боли в горле (ангина), ощущение жжения кончика языка и его краев.

Кожный зуд, желтуха (степень выраженности, ее особенности).

Потеря аппетита и похудание (переходящее и ка­хексию), извращение вкуса (потребность есть мел, гли­ну, уголь).

Повышение температуры: умеренное, высокое.

Общие жалобы: повышенная слабость и утомляе­мость, головокружение, головные боли, одышка при фи­зической нагрузке, сердцебиение, обмороки.

Увеличение лимфатических узлов.

ж) Эндокринной системы

Нарушение аппетита (понижение, повышение — булимия).

Жажда (количество употребляемой жидкости). Зуд кожи (в том числе и гениальный).

Нарушение волосяного покрова (избыточное разви­тие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Изменение кожи (потливость, сухость, огрубение, багровые рубцы), цвет ее (бронзовый), отеки.

Нарушение роста, телосложения, веса (похудание, кахексия, ожирение).

Нарушение первичных и вторичных половых призна­ков, дисменорея и бесплодие — у женщин, импотен­ция— у мужчин (ее характер), изменения либидо.

Невротические проявления: раздражительность, пло­хой сон, повышенная возбудимость, ослабление памяти, внимания.


Головные боли, головокружение, шум в голове.

Сердцебиение, боли (покалывание) в области серд­ца.


Приложение 2

Примерный план дополнительного обследования

при наиболее распространенных заболеваниях

1. Органов дыхания:

1.1 Лабораторные - общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК, атипические клетки, элемен­ты бронхиальной астмы; анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам; общий анализ крови; исследование плеврального пунктата (общеклиниче­ское, бактериологическое, цитологическое); исследование промывных вод бронхов, щелочный резерв крови; туберкулиновые пробы; белок, белковые фракции сыворотки крови; общий анализ мочи.

1.2 Рентгенологические - флюорография, рентгеноскопия, рент­генография, латероскопия, томография, компьютерная томография, бронхография.

1.3 Эндоскопические - бронхоскопия.

1.4 Функциональные - спирометрия, спирография, пневмотахометрия;

электрокардиография; реография легких.

1.5 Радиоизотопные - сканирование легких.

1.6 Прочие - пункция плевральной полости, биопсия и пункция лимфатических узлов

2. Органов кровообращения:

2.1 Лабораторные - общий анализ крови; анализ мокроты на клетки сердечных пороков; С-реактивный белок, сиаловая кислота, дифениламиновая проба; белок, белковые фракции плазмы крови; фибриноген плазмы крови; определение титра антистрептолизина 0 и антистрептогиалуронидазы; определение активности трансаминаз (аспартатаминотрасфераза, аланииаминотрасфераза, альдолаза), ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа); коагулограмма, электролиты крови, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды кро­ви;

2.2 Рентгенологические - рентгенография сердца в трех проекциях с контра­стированием пищевода, коронарография, аортография.


2.3 Функциональные - электрокардиография (при необходимости с нагру­зочными тестами и дополнительными отведениями); фонокардиография; реография, капилляроскопия, артериальная осцилло­графия, плетизмография.

2.4 Ультразвуковые - ЭхоКГ

2.5 Инвазивные - измерение давления в предсердиях, желудочках, легочной артерии.

2.6 Прочие - пункция полости перикарда, проба Мак Клюр-Олдриджа; исследование глазного дна.

3. Органов пищеварения:

3.1 Функциональные - исследование желудочной секреции зондовыми и (при необходимости с учетом показаний и противопо­казаний) беззондовыми методами; рh - метрия (внутрижелудочная и пищеводная), балонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.

3.2 Рентгенологические - рентгеноскопия (-графия) желудка; ирригография.

3.3 Эндоскопические - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), колоноскопия; ректороманоскопия; лапароскопия.

3.4 Лабораторные - общий анализ крови, мочи, кала, определение уропепсина мочи; анализ кала на скрытую кровь; электролиты крови; общий белок, белковые фракции сыворотки крови; копрологическое исследование.

3.4 Прочие - пункция брюшной полости с последующим иссле­дованием асцитической жидкости.

4. Печени и желчевыводящей системы:

4.1 Лабораторные - общий анализ крови; билирубин сыворотки крови и его фракции; билирубин, уробилин мочи; стеркобилин кала; вирусные маркеры, общий белок, белковые фракции сыворотки крови; осадочные пробы: тимоловая, сулемовая, Вельтмана, кадмиевая; холестерин, липопротеиды и их фракции; протромбиновый индекс; определение ферментов (альдолаза, ACT, АЛТ, ще­лочная фосфатаза); сахар крови, сахарная кривая, галактозная проба; проба Квика-Пытеля; сывороточное железо; бромсульфалеиновая проба; иммунологические исследования, фибриноген крови, коагулограмма.


4.2 Ультразвуковые и радиоизотопные - УЗИ печени и желчного пузыря, сканирование печени.

4.3 Функциональные - дуоденальное хроматическое фракционное зондиро­вание, реография печени.

4.4 Рентгенологические - холецистография.

4.5 Эндоскопические - ФЭГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия.

4.6 Прочие - пункция брюшной полости, печени.

5. Органов мочевыделения:

5.1 Лабораторные - общий анализ мочи; общий анализ крови; пробы Зимницкого, Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Реберга; креатинин, мочевина, остаточный азот; общий белок, белковые фракции; посев мочи (флора и ее чувствительность к анти­биотикам).

5.2 Рентгенологические - обзорная, в/в, ретроградная урография.

5.3 Ультразвуковые и радиоизотопные - УЗИ почек, сканирование почек.

5.4 Эндоскопические - хромоцистоскопия.

5.5 Прочие - пункция и биопсия почек, исследование глазного дна.

6. Опорно-двигательного аппарата:

6.1 Лабораторные - общий анализ крови; общий белок, белковые фракции; фибриноген сыворотки крови; С-реактивный белок (протеин), дифениламиновая проба; реакция Ваалер-Розе (ревматоидный фактор); исследование синовиальной жидкости; специфические реакции (Райта-Хедлсона, Борде-Жангу, Вассермана, Пирке).

6.2 Рентгенологические - рентгенография суставов.

6.3 Прочие - пункция суставов.

7. Системы крови:

7.1 Лабораторные - общий анализ крови; определение гематокрита, диаметра эритроцитов, вязкости крови, коагулограмма, билирубин сыворотки крови и его фракции; сывороточное железо; анализ мочи;

анализ кала на скрытую кровь.

7.2 Рентгенологические - рентгенография желудка

7.3 Функциональные - исследование желудочного сока.


7.4 Эндоскопические - ФЭГДС.

7.5 Прочие - пункция костного мозга (стернальная пункция, тре-панобиопсия); пункция и биопсия лимфатического узла.

8. Эндокринной системы:

8.1 Лабораторные - определение сахара крови; сахарная кривая, галактозная проба; сахар мочи, ацетоновые и кетоновые тела, общий анализ мочи; определение основного обмена; исследование уровня гормонов.

8.2 Рентгенологические - рентгенография черепа (турецкое седло).

8.3 Функциональные - электрокардиография; исследование глазного дна.

8.4 Ультразвуковые и радиоизотопные - УЗИ, сканирование щитовидной железы.

Примечание: обязательными дополнительными мето­дами исследования при всех терапевтических заболева­ниях являются общий анализ крови, общий анализ мо­чи, кала, электрокардиография, рентгеноскопия (-графия) органов грудной клетки, реакция Вассермана.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.

Перечень тем для самостоятельного изучения и УИРС

а) темы для самостоятельного изучения в 5 семестре:

- Отечественные терапевтические школы. Основы профессионального поведения. Профессиональные болезни медицинских работников, угроза заражения (передачи) особо опасными инфекциями.

- Основные принципы организации практического здравоохранения, обязательное медицинское страхование. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных.

- Врач общей практики, семейный врач - представление.

- Валеология, цель и задачи.

- Образ жизни и основные терапевтические заболевания.

- Генеалогические исследования, составление родословной.

- Общая методология диагноза.

- Прогноз при терапевтических заболеваниях, ближайший, отдаленный (профессиональный, жизни).

- Рак легкого - ранняя диагностика, профилактика.

- Диагностика абсцесса легкого.


- Врожденные пороки сердца, представление.

- Миокардиты (неревматические), миокардиодистрофия, кардиомиопатия - представление.

б) темы для самостоятельного изучения в 6 семестре:

- Диагностика рака желудка - общее предсавление .

- Диагностика энтеритов и колитов.

- Диагностика панкреатитов (острого и хронического.

- Мочекаменная болезнь - общее представление.

- Лучевая болезнь - общее представление.

- Диагностика острой и хронической алкогольной интоксикации.

- Ожирение - алиментарное, гипофизарное (общее представление).

- Гипо-, авитаминозы - представление.

- Системная красная волчанка: дерматомиозит и узелковый периартериит - общее представление.

УИРС

- Биомедицинская этика - актуальные вопросы.

- Здоровый образ жизни - основа профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

- Достижения медицинской науки и практического здравоохранения.

- Особенности ухода за больными с различными заболеваниями.

- Лекарственная терапия - побочные эффекты, осложнения, аллергические реакции.

- Профилактическая медицина.

- Транспортная (автодорожная, железнодорожная, авиационная) медицины.

- Стрессиндуцированная артериальная гипертония (гипертония рабочего места).

- Артериальная гипертония среди лиц молодого возраста - эпидемиология и профилактика.

- Неотложные состояния на догоспитальном этапе - тактика врача-терапевта.

- Особенности деонтологии в стационарном отделении (реанимации и блоке интенсивной терапии, кардиологии, пульмонологии, нефрологии и др).

- Терапевтическое согласие (compliance) на сотрудничество (лечение), анализ причин неэффективности лечения.

- Диагностика и лечение основных терапевтических заболеваний, эффективность и безопасность (по данным базовых отделений).

- Артериальная гипертония среди лиц операторских профессий-диагностика, особенности клиники и вторичной профилактики.

- Частота, последствия и причины аллергических реакций, пути профилактики (материалы отделений ЛПУ).

- Частота, объем неотложной помощи, последствия и причины гипертонических кризов, синдрома коронарной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения, пути профилактики (материалы ССМП)