litceysel.ru
добавить свой файл
1
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию


Федеральное государственное учреждение


Научно-клинический центр оториноларингологии


АРГОН-ПЛАЗМЕННАЯ УВУЛОПАЛАТОПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРАПОМ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ


Усовершенствованная медицинская технология




Москва – 2006




Аннотация


В пособии представлены результаты научно-практической работы по лечению больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне различной степени тяжести.

Показано, что преимуществом методики является применение аргон-плазменного скальпеля, позволяющего уменьшить послеоперационные реактивные явления.

Подробно приведено обоснование комплексного лечения больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне, включающего три этапа: подготовительный, основное хирургическое вмешательство, восстановительный.

Материалы изложены доступным языком и рекомендуются для врачей-оториноларингологов.


Организация-исполнитель: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава.


Авторы: д.м.н., проф. Иванченко Г.Ф., к.м.н. Владыкина Е.В.


Рецензенты:

1. Руководитель ЛОР-клиники и кафедры оториноларинглогии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, д.м.н., профессор Зенгер В.Г.

2. Заместитель директора по клинической работе ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Росздрава, д.м.н., профессор Коноплев О.И.

Введение

Феномен храпа и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) являются актуальной и социально значимой проблемой здравоохранения, однако в нашей стране лишь последние 10 лет ей стали уделять достойное внимание. Храп наблюдается у 20% мужчин и 5% женщин в возрасте 30-35 лет, у 60% и 40% соответственно старше 60 лет. Примерно у 80% храпящих из-за повышенной сонливости снижена трудоспособность, большое количество семей пациентов стоят на грани развода, известны случаи бытовых убийств, причиной которых послужил храп.


Ронхопатия и СОАС оказывают отрицательное многофакторное влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. У большинства пациентов наблюдается ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные изменения со стороны системы крови. Иногда мо­жет отмечаться до 300-400 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к постоянному недостатку кислорода в ноч­ной период и существенно увеличивает риск разви­тия тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во время сна.

В последние годы разработано множество методик лечения храпа и СОАС. С этой целью используют консервативные и хирургические методы лечения.

Хирургические методы включают различные операции на ЛОР-органах с целью нормализации дыхания.

Основными операциями, устраняющими патологические изменения мягкого неба и небного язычка, являются: увулотомия, увулопалатопластика (УПП), увулопалатофарингопластика (УПФП). В последнее время хирурги переходят на менее травматичные методы лечения, такие как лазерная, радиочастотная и шейверная увулопалатопластика.

Разнообразие методов лечения говорит о все еще недостаточной эффективности каждого из них. До настоящего времени отсутствует единый подход к выбору тактики диагностики и лечения пациентов с данной патологией, что приводит к необходимости дальнейшего исследования проблемы.


Показания и противопоказания к применению метода


Показаниями для применения аргон-плазменной УПП и УПФП под местной анестезией является наличие храпа различной степени выраженности, отсутствие эффективности ранее проводимых УПФП и УПП, легкая, средняя и тяжелая степени СОАС у больных с выполненными ранее операциями, восстанавливающими носовое дыхание, с фарингоскопической картиной не выше подти­па II а, II b по классификации S. Fujita.

Противопоказания: наличие у больного с храпом и СОАС медицинских противопоказаний к хирургическому лечению под местной анестезией, наличие у больного электрических водителей ритма (современные водители ритма позволяют нивелировать данное противопоказание), контрактура челюстей и выраженный рвотный рефлекс, наличие некорригированного нарушения носового дыха­ния, макроглоссии, выраженной микро- и ретрогнатии, больные с фарингоскопической картиной подтипа III по классификации S. Fujita.



Материально-техническое обеспечение метода


Электрокоагулятор ICC 200 и установка для аргон-плазменной коагуляции APC 300 в режиме CUT производства ERBE (Германия, РОС.DE.АЕ68.В11001).

Портативный ультразвуковой ингалятор INHAport (Россия, РОС.RU.ИМ04.В04224).

Ультракаин Д-С форте [артикаин 40 мг, эпинефрина битартрат 12 мкг – 1 мл] – местноанестезирующее средство + сосудосуживающее средство [N01ВВ58], раствор для инъекций (ампулы) 2 мл (Германия, 008243, 31.03.97).

Лидокаин [Лидокаин] – местноанестезирующее средство [N01ВВ02], аэрозоль для местного применения (флаконы) 10%-50 мл (Венгрия, 008425, 27.08.97).

Метрогил [Метронидазол] – противомикробное и противопротозойное средство [J01XD01], раствор для инфузий (флаконы) 500 мг – 100 мл (Индия, 01092, 04.06.84, 04.09.94).

Хлоргексидина биглюконат 0,05% [Хлоргексидин] – дезинфицирующее кожное средство [D08AC02], раствор для наружного применения 0,05% - 200 мл (Россия, 84/329/7).

Гидрокортизон [Гидрокортизон] – глюкокортикостероид [Н02АВ09], суспензия микрокристаллическая для инъекций (флаконы) 125 мг – 5 мл (Венгрия, 2057, 01.07.70, 22.12.83, 09.08.88).

Кетонал [Кетопрофен] – НПВС [М01АЕ03], таблетки покрытые оболочкой 100 мг (Словения, 005753, 15.02.95).


Описание метода


Разработанный метод комплексного лечения феномена храпа и СОАС с применением аргон-плазменного скальпеля состоит из трех этапов.

Первый этап, подготовительный. Проводится диагностика, разработка плана лечения, психологическая подготовка, диетотерапия, хирургическое лечение ЛОР-органов, направленное на восстановление свободного носового дыхания. При этом 60 % пациентов требуются следующие операции: аденотомия, задняя конхотомия нижних носовых раковин, полипотомия носа, вазотомия нижних носовых раковин, септопластика, сочетание септопластики с вазотомией нижних носовых раковин. В результате чего у 10% пациентов исчезает необходимость в дальнейшем хирургическом лечении храпа.


Второй этап, основного хирургического вмешательства, включает УПП или УПФП при помощи аргон-плазменного скальпеля. В подгруппе пациентов, которым были выполнены операции на первом этапе, следует приступать ко второму этапу не ранее чем через месяц.

Операции под местной анестезией являются щадящим методом. Для аппликационной анестезии применяется 10% лидокаин, аэрозоль, для инфильтрационной анестезии мягкого неба раствор ультракаина Д-С форте, который содержит адреналина гидрохлорид, в связи с чем его действие начинается через 1 мин. и продолжается в течение 40 мин., снижается риск кровотечения. Для адекватной анестезии достаточно 2 мл. раствора, при этом ткань мягкого неба не искажается. Инъекции следует делать в следующие 7 точек: 1 – над основанием небного язычка, 2 и 3 – мягкое небо по сторонам от небного язычка до уровня предполагаемого разреза – точки маркеры, 4 и 5 - задние небные дужки, 6 и 7 - передние небные дужки. Через 1-2 минуты после инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к хирургическому вмешательству.

В зависимости от строения мягкого неба, небного язычка и небных миндалин мы рекомендуем выполнять 2 различных вида хирургического вмешательства. Рабочая мощность аргон-плазменного электроскальпеля должна составлять 95 Вт, скорость подачи аргона 3,5 л/мин.

1 вид: задние небные дужки не увеличенные, мягкое небо нормальных размеров, широкое заднее орофарингеальное пространство, имеется выраженная гипертрофия небного язычка преимущественно по длине. В таких случаях выполняют два разреза по обеим сторонам от язычка, увулотомию, т.е. отсечение небного язычка на уровне его исходного основания, формируют новый язычок 10 мм на 10 мм.

2 вид: гипертрофия небного язычка по длине или ширине, широкие задние небные дужки, сужающие боковой размер глотки, утолщенное мягкое небо, особенно в области своего нижнего края, сужающее заднее орофарингеальное пространство, небные миндалины либо удалены, либо находятся за небными дужками. В данном случае выполняют разрез на уровне нижнего края задних небных дужек с обеих сторон от язычка, отсекают нижний край задних небных дужек и край мягкого неба, оставляя не менее 1,5 см мягкого неба, отсекают небный язычок и формируют новый.


При гипертрофии небных миндалин 2-З степени, наличии хронического тонзиллита выполняют одномоментно, сначала двустороннюю тонзиллэктомию обычным способом, а затем один из видов аргон-плазменной УПП - увулопалатофарингопластика (УПФП).

Пациенты легко переносят увулопалатопластику при помощи аргон-плазменного электроскальпеля: нет кровотечений, реактивные явления и боль в глотке после операции неинтенсивны и держатся не более 7 дней.

Третий, восстановительный, этап: проводят мероприятия, направленные на скорейшее выздоровление и формирование упругого небного свода. Для чего больным назначают курс противовоспалительной и обезболивающей терапии, дыхательной гимнастики и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба. В качестве обезболивающей терапии назначают таблетки кетонала 150 мг – по 1 - 3 раза в день в течение 3-5 дней. С противовоспалительной целью, при отсутствии противопоказаний, больным назначают курс ингаляций при помощи универсального портативного ультразвукового ингалятора INHAport, российского производства, с раствором гидрокортизона и метрагила, хлоргексидина №10. Для достижения необходимого противовоспалительного эффекта при каждой ингаляции в специальную чашку вводят 2,5 мл суспензии гидрокортизона, 5 мл раствора метрагила, 1 мл хлоргексидина биглюконата 0,05% и физиологический раствор до уровня риски. Задают преимущественный диапазон частиц 10-100 мкм, для воздействия на область ротоглотки, температура аэрозоля в пределах 30-35ºС. Ингаляции следует выполнять 2 раза в день, по 10 мин, в течение 5 дней. Непосредственно после ингаляции больные отмечают улучшение дыхания, уменьшение боли в глотке.

Дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на повышение тонуса мускулатуры глотки и мягкого неба заключаются в том, что больной должен резко, с форсированным выдохом, с открытым ртом произносить звуки: "А-Э-А-Э", 10 раз подряд 3 раза в день в течение 10 дней, начиная с 7 послеоперационного дня, движения похожие на глубокие зевки в том же количестве, зажимать и с силой удерживать в зубах карандаш в течение 5 мин. 3 раза в день 10 дней. В дальнейшем пациенты выполняли описанные выше упражнения 1 рез в день в течение 6 мес.


Эффективность использования метода


По разработанному методу пролечено в амбулаторных и стационарных условиях 100 больных. В процессе лечения они были разделены на две группы: 1-ая группа (основная) состояла из 60 пациентов, которым проводилось комплексное, этапное лечение по разработанной нами программе, 2-ую группу (контрольную) составили 40 пациентов, в этой группе по независящим от нас причинам лечение было ограничено только необходимыми хирургическими вмешательствами. Данные группы были адекватными по возрасту, полу пациентов, наличию у них храпа, СОАС различной степени тяжести и патологии со стороны ЛОР-органов.

При гистоморфологическом исследовании установлено, что зона коагуляционного некроза вдоль разреза аргон-плазменным скальпелем не содержит очагов карбонизации и составляет 165+48µмк.

Эффективность комплексного лечения храпа и СОАС оценивали на основании осмотра и опроса в течение ближайшего послеоперационного периода, повторного анкетирования и полисомнографии не ранее чем через 1 месяц после операции.

Непосредственно после проведенной аргон-плазменной увулопалатопластики края послеоперационной раны имели розовый цвет, мы не наблюдали черных следов обугливания ткани, кровотечений так же не было. В день операции боль в глотке была незначительная.

1 день после проведенной операции – послеоперационная рана покрыта фибрином, отмечается небольшой отек ткани мягкого неба, усиление боли в глотке.

3 день после операции – фибриновый налет, отек, гиперемия краев раны, боль в глотке при глотании.

5 день – рана постепенно очищается от фибрина, уменьшается отек, уменьшается боль в глотке при глотании.

7 день – края послеоперационной раны ярко-розовые, фибринового налета нет, незначительная боль в глотке при глотании.

Через месяц после аргон-плазменной увулопалатопластики – сформированы новые контуры зева, новый язычок, края мягкого неба упругие, частично представлены нежной рубцовой тканью.


Полисомнография наиболее достоверно отразила эффективность лечения. Храп отсутствовал у 51 (85%) пациента, храп стал появляться реже, в более низкой тональности у 8 (13,3%) пациентов, не изменился храп у 1 (1,7%) пациента. У всех 25 пациентов с легкой степенью СОАС через месяц после операции СОАС не был диагностирован, из 23 со средней степенью тяжести СОАС через месяц после операции у 12 СОАС не был диагностирован, у 11 – легкая степень СОАС, из 6 с тяжелой степенью СОАС через месяц после операции у 1 СОАС не был диагностирован, у 2 – легкая степень СОАС, у 2 – средняя степень СОАС, у 1 степень СОАС осталась тяжелой, но индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 46 в час до 32. В среднем индекс апноэ/гипопноэ уменьшился с 40,6+23,0 в час до 15,4+15,2 (р‹0,001), то есть более чем на 60%. Средний показатель насыщения крови кислородом за ночь стал равным 91,2+0,7% (р‹0,001). У 51 пациента нормализовался ритм сердечных сокращений, у 58 снизился процент бодрствования в течении ночи и, как следствие, отметили у них отсутствие фрагментации сна.

Полученные результаты показали, что эффективность данного метода лечения достаточно высока. Послеоперационных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде практически не наблюдалось. Только 5 больных (5,5%) в послеоперационном периоде отметили регургитацию жидкости в нос при больших глотках, которая полностью прошла в течение 1 дня. Мы связываем данное осложнение с индивидуальными особенностями восприятия местной анестезии, адаптационных возможностей каждого больного. Других осложнений не было. Все оперированные пациенты отметили улучшение самочувствия, повышение бодрости в течение дня, хороший сон. Однако у пациентов основной группы реактивные явления регрессировали быстрее - за 5,5+0,5 дней (в контрольной группе за 8,5+1,1 дней) и состояние психологического комфорта было выше. При выполнении пробы со звуком "Х" на вдохе пациенты не могли имитировать храп, вибрации мягкого неба не было. Через месяц положительный эффект был отмечен в общем у 99 (99%) пациентов – 60 (100%) основной группы и 39 (97,5%) контрольной. Результат лечения мы оценивали на основании полисомнографии, под положительным эффектом имели в виду полное исчезновение храпа или редкое появление его в значительно меньшей тональности, снижение эпизодов апноэ более чем на 50%, повышение сатурации на 8,0+4,6%, в результате сатурация приближалась к номе, у 68 (89,4%) пациентов отметили стабилизацию артериального давления. Однако у 14 (14%) пациентов храп не исчез, но тональность его снизилась, эпизоды апноэ во сне стали реже, дневная сонливость несколько уменьшилась. У 1(1%) пациента не наблюдали положительной динамики. Мы связываем это с наличием рубцовой деформации мягкого неба, после выполненной в детстве тонзилэктомии, чрезвычайно выраженным ожирением (ИМТ=36), короткой толстой шеей (46 см) и длительным анамнезом – храп и синдром апноэ во сне более 10 лет.


Отдаленные результаты лечения (в нашем случае от 6 мес. до 2 лет) свидетельствуют, что эффективность выше в группе, где проводилось этапное, комплексное лечение – хороший и удовлетворительный эффект наблюдали у 46 пациентов (76,7%, изначально – 100%), а в контрольной группе у 19 пациентов (47,5%, изначально 97,5%). Таким образом, в основной группе отметили 23,3% рецидивов заболевания, а в контрольной – 48,7%.

Список литературы




  1. Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических иссле­дований / В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец. - М.: Наука, 1964. - 128 с.

  2. Алимов Г.В. Гигиена питания / Г.В. Алимов, Т.Б. Величковская, Т.Ф. Гвоздева и др.- М.:ММСИ, 1996. - 88 с.

  3. Бабак С.Л. Лечение синдрома апноэ во сне постоянным положительным давлением в воздухоносных путях / С.Л. Бабак, А.М. Бело, Р.Г. Бузунов и др. // Пульмонология. -1997.- №9. - С.86-92.

  4. Блоцкий А.А. Лазерная коррекция феномена храпа и синдрома обструктивного сонного апноэ: Автореф. дисс. ... докт. мед. Наук / А.А. Блоцкий. - СПб., 2001. - 36 с.

  5. Блоцкий А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ / А.А. Блоцкий, М.С. Плужников. - СПб.: Спец. Лит., 2002. - 176 с.

  6. Вейн А.М. Сон человека. Физиология и патология / А.М. Вейн, К. Гехт. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.

  7. Вейн А.М. Синдром апноэ во сне: клинические проявления, диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, А.И. Мартенов и др. // Рос. мед. Вести. - 2002.- №1. - С. 24-30.

  8. Владыкина Е.В. Применение аргон-празменной электрохирургии в комплексном лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне / Е.В. Владыкина // Российская оториноларингология. - 2003.- №1(4).- С. 39-40.
  9. Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.М. Воронин // Клиническая медицина. – 2001.- № 1.- С. 4 – 8.


  10. Воронин И.М. Факторы риска обструктивных нарушений дыхания во время сна / И.М. Воронин // Пульмонология. - 2003.- № 4.- С. 95 – 100.

  11. Гапанович В. Я. О лечении храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник // Вестник оторинолар.- 1988.- № 2.- С. 82.

  12. Гапанович В. Я. Патогенетические факторы храпа / В.Я. Гапанович, С.В. Глинник // Здравоохранение Белоруссии, 1989.- № 2.- С. 31-33.

  13. Горбачевский В.Н. Тактика хирургического лечения больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / В.Н. Горбачевский, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и гор­ловых бол. - 1993. - № 5-6. - С. 30-34.

  14. Грачева М. С. Иннервация и функциональное значение мягкого неба / М.С. Грачева // Вестник оторинолар.- 1961.- № 6.- С. 11-17.

  15. Дорохов В.Б. Применение компьютерных полисомнографических полиграфов в психофизиологии и для клинических исследований / В.Б. Дорохов // Физиология человека. - 2002. - том 28. - № 2. – С. 105-112.

  16. Зелвеян П.А. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и артериальной гипертензии. / П.А. Зелвеян , П.А. Ощепкова // Практикующий врач. - 2002. - №2.- С. 28 - 30.

  17. Зерницкий А. Ю. Некоторые особенности зубочелюстной системы при синдроме храпа и показания для хирургического лечения: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / А.Ю. Зерницкий. - СПб., 1999.- 16 с.

  18. Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ / А.П. Зильбер. - Петрозаводск, 1994.- 183 с.

  19. Иванченко Г.Ф. Медицинская реабилитация больных храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне / Г.Ф. Иванченко, Е.В. Владыкина // Российская Оториноларингология.- 2003.- №4(7). - С. 160-162.

  20. Карась А. Ф. Электронно-микроскопическое исследование мышечной ткани мягкого неба у больных при храпе / А.Ф. Карась, Ю.В. Минин // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 6.- С. 32-36.
  21. Лопатин А. С. Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ / А.С. Лопатин // Российская ринология.- 1998.- № 1 - С. 28-32.


  22. Марковская Н.Г. Радиочастотная терморедукция тканей мягкого неба (сомнопластика) в лечении привычного храпа / Н.Г. Марковская // Рос. Оториноларингология. - 2003.- №1(4) - С. 94- 95.

  23. Минин Ю. В. Функциональное состояние головного мозга и мозгового кровообращения у лиц с храпом и обструктивной остановкой дыхания во время сна / Ю.В. Минин, Н.С. Мищанчук, Н.И. Перевозчикова // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 5.- с. 40-46.

  24. Минин Ю. В. Рентгено-анатомические параметры элементов глотки и мягкого неба у больных с храпом и обструктивным апноэ во сне / Ю.В. Минин, Л.Г. Розенфельд // Журн. ушных, носовых и горловых бол.- 1991.- № 5.- С. 47-50.