litceysel.ru
добавить свой файл
1
ПРИМЕНЕНИЕ СУРФАКТАНТА-BL У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ


А.В. Власенко, Д.А. Остапченко, В.В. Мороз, О.А. Розенберг, И.О. Закс, Д.В. Линев.


ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Введение

Патогенез острого паренхиматозного поражения легких является многокомпонентным, сложным и не до конца ясным процессом. Этим обусловлена как сохраняющаяся высокая летальность больных с ОПЛ/ОРДС, так и необходимость комплексного лечения данной патологии 1, 2, 3. За многие годы изучения механизмов развития острой паренхиматозной дыхательной недостаточности и разработки способов терапии острого паренхиматозного поражения легких, нами был накоплен определенный опыт лечения взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза с использованием респираторных и не респираторных методов интенсивной терапии: различные способы оптимизации респираторного паттерна, некоторые способы позиционной терапии и частичной жидкостной вентиляции легких с перфторуглеродами, эндобронхиальная химиотерапия, экстракорпоральные методы детоксикации и коррекции водно-секторальных нарушений и др. В последние годы в клинической практике появился новый отечественный сурфактант (Сурфактант-BL) 4, 6, 11, 12, 14, 15. В настоящей работе представлены наши первые результаты клинического применения этого препарата у взрослых больных с ОРДС различного генеза.

Цель работы

Изучение клинической эффективности применения Сурфактанта-BL у больных с острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза.

Материалы и методы исследования

Из 17 больных с острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза, получавших Сурфактан-BL, в настоящее исследование нами были включены 14 больных, так как именно они полностью соответствовали критериям включения в исследование и протоколу исследования, утвержденным 17.06.2003 года. Всего было обследовано 24 взрослых больных с ОРДС различного генеза (контрольная группа 10 больных)

Критерии отбора больных

Исследовали взрослых больных (старше 14 лет) с клинико-лабораторными признаками ОРДС. Диагноз ОРДС мы ставили на основании общепринятых критериев синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома. Критериями отбора в исследование были отсутствие у больных: инфаркта миокарда и острой коронарной патологии; отека легких вследствие левожелудочковой недостаточности; развитие ОРДС на фоне хронических системных заболеваний и хронических заболеваний легких, а так же при травматических и сосудистых поражений головного мозга. Дополнительным критерием включения больных в исследование была сохраняющаяся гипоксемия (PaO2/FiO2 <200) после оптимизации уровня установочного положительного давления в конце выдоха и отношения вдох/выдох.

Перед началом исследования каждому больному подбирали оптимальный уровень установочного ПДКВ, оптимальное отношение вдоха к выдоху, при которых отмечались максимальные показатели оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода. Обследование больных проводили в условиях ИВЛ с управляемым объемом, нисходящей формой пикового инспираторного потока, ДО 6-8 мл/кг массы тела, Ртр.пик.35 см вод ст.

У всех обследованных больных больных терапия была стандартизирована.

Распределение обследованных больных по основным заболеваниям, ставшими причиной развития ОРДС, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Протокол исследования


Обследованные больные были разделены на 2 группы.

  • Группа А – больные, которым проводили респираторную поддержку в соответствии с концепцией «безопасная ИВЛ» с эндобронхиальным применением Сурфактанта-BL.

Сурфактант-BL вводили эндобронхиально с помощью фиброоптического бронхоскопа. Суточная доза Сурфактанта-BL составляла 12 мг/кг массы тела (по 6 мг/кг через 12 часов 2 раза в сутки). Эмульсию Сурфактанта-BL готовили строго в соответствии с рекомендациями производителя.


Перед эндобронхиальным введением выполняли тщательную санацию трахеобронхиального дерева посредством фиброоптического бронхоскопа. После чего через специальный канал бронхоскопа в левый и правый главные бронхи вводили равное количество приготовленной эмульсии (всего 25-35 мл) равномерно, начиная с дистальных отделов трахеобронхиального дерева.

Терапию Сурфактантом-BL продолжали до стойкого улучшения газообмена в легких и достижения PaO2/FiO2 300.


  • Группа В – больные, которым проводили респираторную поддержку в соответствии с концепцией «безопасная ИВЛ» и выполнением санационной ФБС 2 раза в сутки через 12 часов.

У обследованных больных регистрировали показатели респираторного паттерна, биомеханических характеристик лёгких, газового состава артериальной и смешанной венозной крови, кардиогемодинамики, индекс повреждения легких в течение всего периода проведения контролируемой ИВЛ. Оценивали динамику среднесуточных значений изучаемых показателей, продолжительность контролируемой ИВЛ, сроки отлучения от респиратора, общую продолжительность респираторной поддержки, продолжительность пребывания в ОРИТ, внутрибольничную летальность.

Мониторинг давлений в дыхательных путях и торакопульмональной податливости проводился респираторами автоматически. Анализ газового состава крови выполняли на газоанализаторе AVL–550, Radiometr (Дания). Индекс повреждения легких рассчитывали по шкале степени тяжести повреждения легких J.Р. Murray et al. (1984). Показатели кардиогемодинамики (за исключением АД) регистрировали инвазивно с помощь катетера Сван-Ганца; пробы смешанной венозной крови брали из легочной артерии через дистальный канал катетера Сван-Ганца; артериальной крови – из бедренной артерии.

Показатели, полученные на этапах исследования, обрабатывали статистически. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета компьютерных программ Exсel 5.0 (MS).

Результаты и обсуждение

В первых исследованиях ОРДС высказывались предположения, что одной из основных причин развития и прогрессирования ОДН у взрослых больных является дефицит сурфактанта, как и при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (болезнь гиалиновых мембран) 1, 5. Последующие работы не выявили абсолютного дефицита сурфактанта у взрослых больных с ОПЛ и ОРДС, хотя исследование брохоальвеолярных смывов у погибших больных показало нарушение биохимических и функциональных свойств сурфактанта 17, 19, 21, 27. Современные исследования показали, что у больных с ОРДС в результате развития ССВО и локального неспецифического воспалительного процесса в легких происходит повреждение сурфактанта и нарушается процесс его синтеза 1, 9, 27, 40. Выявлены механизмы повреждения легких и сурфактанта у больных с ОРДС в условиях ИВЛ в результате развития респиратор-ассоциированного повреждения легких  VALI, и респиратор-ассоциированного системного воспаления – VASI 6, 13, 23, 25, 33, 34, 35, 37. Учитывая вышесказанное, в настоящее время многие исследователи считают целесообразным применение экзогенного сурфактанта, в качестве заместительной терапии у больных с ОРДС в условиях ИВЛ, как для улучшение газообмена в легких, так и с целью уменьшения повреждения легких 4, 5, 17, 19, 30, 31, 32, 36, 40.

Впервые доказательства клинической эффективности применения экзогенного сурфактанта были получены Horbar J.D. и соавторами в 1989 г у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, что легло в основу применения данной терапевтической стратегии у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран 21, 24, 32. На основании полученных положительных результатов применения экзогенного сурфактанта, как заместительной терапии, при лечении новорожденных с респираторным дистресс синдромом, использование данного метода было предложено в лечении взрослых больных с ОПЛ и ОРДС.

Предполагается, что экзогенный сурфактант стабилизирует альвеолярную стенку, предотвращает коллапс альвеол, увеличивая тем самым объем функционирующей паренхимы легких, при этом давление в дыхательных путях снижается 2, 10, 11, 17, 29. Практически все исследования по применению экзогенных сурфактантов демонстрируют рост торакопульмональной податливости и улучшение оксгенации крови в легких. В нашем исследовании у больных группы А в среднем через 30 минут после эндобронхиального введения Сурфактанта-BL происходило некоторое ухудшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких. Отмечалась тенденция к снижению индекса оксигенации и торакопульмональной податливости, тенденция к росту РаСО2, фракции внутрилегочного венозного примешивания и Ртр.пик по сравнению с исходными значениями (табл. 2, этап II). При этом достоверно, по сравнению с исходными значениями, увеличивалась ЧСС (р < 0,01), снижались ИПС (р < 0,05) и ИЛС (р < 0,01), без достоверных изменений СИ, транспорта и потребления кислорода (табл. 2, этап II). Подобные отрицательные эффекты эндобронхиальной терапии посредством ФБС у больных с ОПЛ/ОРДС хорошо известны 2, 3, 5. Действительно, разгерметизация дыхательного контура, гиповентиляция, и эндотрахеальное введение препаратов при фиброоптической бронхоскопии ведет к коллабированию нестабильных альвеол, увеличению сопротивления в дыхательных, нарушению регионарных вентиляционно-перфузионных отношений и ухудшению газообмена в легких.


Далее у больных группы А происходило улучшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких, и в среднем через 40-60 минут после эндобронхиального введения Сурфактанта-BL показатели газообмена и кардиогемодинамики возвращались к исходным значениям.

В последующем показатели газообмена в легких постепенно улучшались, и в среднем через 2 часа после эндобронхиального введения Сурфактанта-BL у больных группы А торакопульмональная податливость, индекс оксигенации, фракция внутрилегочного венозного примешивания и сатурация артериальной крови достоверно превышали эти показатели в начале исследования (р < 0,05 и р < 0,01 соответственно) (табл. 2, этап III). У больных группы А на III этапе исследования достоверно, по сравнению с исходными значениями, снижалось ДЗЛК, увеличивалось ИПС, без достоверных изменений доставки и потребления кислорода (р < 0,01) (табл. 2, этап III). При этом отмечалась тенденция к росту Сстат, снижению Ртр.пик. и РаСО2, (табл. 2, этап III).

В нашем исследовании у больных группы А максимальное увеличение торакопульмональной податливости и оксигенации крови в легких отмечали в среднем через 6 часов после эндобронхиального введения Сурфактанта-BL (прирост Сстат. и PaO2/FiO2 в среднем на 16% и 35,8% по сравнению с исходными значениями соответственно) (табл. 2, этап IV). На этом этапе исследования отмечалось достоверное, по сравнению с исходом, увеличение SaO2, снижение Qs/Qt, РаСО2 (р < 0,01), тенденция к снижению Ртр.пик. (табл. 2, этап IV). В результате существенного улучшения биомеханических свойств легких и оксигенации крови в легких на этом этапе исследования отмечали улучшались показатели легочной кардиогемодинамики: достоверное, по сравнению с исходом, снижение ДЛАср., ДЗЛК, СИ, рост ИПС (р < 0,01), без достоверных изменений бюджета кислорода (табл. 2, этап IV). Эти немедленные положительные эффекты применения экзогенных сурфактантов большинство исследователей объясняют увеличением объема функционирующей паренхимы легких за счет вовлечения в газообмен нестабильных альвеол, улучшением биомеханических свойств легких и вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшением гипоксической легочной вазоконстрикции и системных отрицательных эффектов гипоксемии, а так же проявлением локальных цитопротекторных свойств сурфактанта-BL. Постепенное (в течение нескольких часов) улучшение биомеханических характеристик легких, показателей газообмена и кардиогемодинамики, по видимому, объясняется постепенным распределением сурфактанта-BL по легочным компартментам.


В дальнейшем (в среднем через 8-10 часов после фибробронхоскопического эндобронхиального введения Сурфактанта-BL) у большинства больных группы А оксигенация крови в легких начинала снижаться (табл. 2, этап V). Следует отметить достаточно продолжительную эффективность Сурфактанта-BL. Так даже через 12 часов после фибробронхоскопического эндобронхиального введения Сурфактанта-BL у больных группы А торакопульмоналная податливость, индекс оксигенации, сатурация артериальной крови оставались достоверно выше, а фракция внутрилегочного венозного примешивания и РаСО2 достоверно ниже исходных значений этих показателей (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно) (табл. 2, этап V). Так же на этом этапе исследования у больных группы А ДЛА и ДЗЛК оставались достоверно ниже, а ИПС достоверно выше значений этих показателей в начале исследования (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно) (табл. 2, этап V).

Последующие введения Сурфактанта-BL у больных группы А так же сопровождались стабильным улучшением показателей газообмена в легких. Мы не выявили достоверных различий в величине прироста индекса оксигенации при последующих введениях Сурфактанта-BL. Однако, следует отметить, что у больных группы А через 24 часа после начала терапии Сурфактантом-BL торакопульмональная податливость, индекс оксигенации, сатурация артериальной крови были достоверно выше, а РаСО2, Qs/Qt, были достоверно ниже этих показателей в начале исследования (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно) (табл. 2, этапы VI). При этом ДЛА и ДЗЛК оставались достоверно ниже, а ИПС достоверно выше значений этих показателей в начале исследования (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно) (табл. 2, этап VI).

Согласно протоколу исследования, мы вводили Сурфактант-BL до увеличения индекса оксигенации более 300. Следует отметить, что у всех больных группы А после прекращения введения Сурфактанта-BL не отмечали снижения индекса оксигенации. Терапия Сурфактантом-BL у этих больных продолжалась в среднем в течение 3-х суток.


У больных группы В после выполнения санационной ФБС происходило закономерное ухудшение показателей газообмена, биомеханических характеристик легких с соответствующими компенсаторными изменениями показателей кардиогемодинамики, что объясняется агрессивностью данной процедуры, разгерметизацией системы респиратор-больной, гиповентиляцией, коллапсом альвеол (табл. 3, этап II). Так в среднем через 30 минут после санационной ФБС у больных группы В отмечалось достоверное, по сравнению с исходом, снижение индекса оксигенации, торакопульмональной податливости, рост Qs/Qt, РаСО2, Ртр.пик. (р  0,05), а так же достоверное, по сравнению с исходом, увеличение ЧСС, СИ, без достоверных изменений транспорта и потребления кислорода (р  0,05) (табл. 3, этап II).

Следует отметить, что после выполнения санационной ФБС с последующим эндобронхиальным введением Сурфактанта-BL у больных группы А индекс оксигенации был достоверно выше, а РаСО2 и Ртр.пик. достоверно ниже, чем у больных группы В на аналогичном этапе исследования (р  0,05) (табл. 2, 3, этап II). Кроме того, у больных группы А через 30 минут после выполнения санационной ФБС и введения Сурфактанта-BL ЧСС, АДср., ИПС были достоверно ниже, а УИ, ИТО2, ИПО2 достоверно выше значений этих показателей у больных группы В после выполнения санационной ФБС (р  0,05 и р  0,01) (табл. 2, 3, этап II). Таким образом, санационная ФБС с эндотрахеальным введением Сурфактанта-BL является менее агрессивной процедурой, по сравнению с традиционной ФБС, и не сопровождается столь выраженным ухудшением газообмена в легких.

Соответственно на последующих этапах исследования у больных группы А показатели легочной биомеханики, газообмена в легких, кардиогемодинамики, кислородного баланса были «лучше» этих показателей у больных группы В (табл. 2, 3, этапы III, IV, V, VI).

Кроме способности снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаза между альвеолярным эпителием и газом альвеолярного пространства, экзогенные сурфактанты уменьшают риск развития нозокомиальной пневмонии и степень неспецифического легочного воспалительного ответа 4, 20, 25, 30, 40. Экзогенные сурфактанты оказывают цитопротекторный эффект на все структуры трахеобронхиального дерева и альвеоло-капиллярной мембраны, стимулируют репаративные процессы клеточных элементов легочной ткани, мукоцилиарный клиренс, синтез эндогенного сурфактанта, фагоцитоз альвеолярных макрофагов, связывают некоторые бактерии и вирусы, агрегируют липополисахарид грам-отрицательных бактерий, способствует реутилизации липидов альвеолоцитами II-го типа и тд 6, 8, 10, 11, 14, 36, 37. Имеются данные, что применение экзогенных сурфактантов в комплексе интенсивной терапии больных с ОРДС позволяет контролировать респиратор-ассоциированное повреждение легких (VALI) и респиратор-ассоциированное системное воспаление (VASI) 19, 25, 27, 31, 36, 38, 40. Все это способствует более эффективному восстановлению функций поврежденных легких.


Результаты нашего исследования корреспондируют с вышеизложенными литературными данными. Так, выполненный анализ динамики среднесуточных показателей газообмена выявил, что у больных группы А в среднем через 2 суток введения Сурфактанта-BL индекс оксигенации и торакопульмональная податливость были достоверно выше по сравнению с больными группы В (р  0,05) (табл. 4). Кроме того, у больных группы А даже после прекращения введения Сурфактанта-BL среднесуточное увеличение индекса оксигенации было более выраженным, чем у больных группы В (табл. 4). Результаты исследования показали, что у больных группы А, начиная с 4-х суток исследования пиковое и среднее давления в дыхательных путях, а так же МОВ были достоверно ниже, чем у больных группы Б (р  0,05) (табл. 4). С 4 суток исследования у больных группы А индекс повреждения легких, оцененный по шкале J. Murray был достоверно ниже, чем у больных группы В (р  0,05) (табл. 4). В таблице 4 приведены результаты среднесуточной динамики изучаемых показателей в течение 12 суток исследования, так как у большинства больных группы А к 10-12 суткам исследования респираторная поддержка была прекращена, или проводилась ВИВЛ (инвазивная или масочная).

В нашем исследовании продолжительность контролируемой ИВЛ, периода отключения от респиратора и сроки общей респираторной поддержки у больных группы А были достоверно меньше, чем у больных группы В (р  0,05) (10,4 и 19,2 суток соответственно) (табл. 5).

Закономерным результатом сокращения продолжительности респираторной поддержки у больных группы А стало достоверное (р  0,05) уменьшение сроков пребывания в ОРИТ больных этой группы по сравнению с больными группы В: 17,4 и 24,6 суток соответственно (табл. 5).

Следует отметить, что у больных группы А на протяжении исследования не были зарегистрированы случаи развития нозокомиальной и/или респиратор ассоциированной пневмонии. Тогда, как у 3 больных группы В (30%) в среднем на 3-5 сутки исследования появились клинико-лабораторные признаки трахеобронхита III степени тяжести и двусторонней пневмонии (табл. 6).


Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что применение Сурфактанта-BL не только улучшает газообмен в легких, но и позволяет уменьшить «агрессивность» респираторной поддержки, что способствует более эффективному восстановлению функций легких, а так же снижению риска развития легочных гнойно-септических осложнений и, соответственно, затрат на их лечение.

Имеются сообщения о различиях эффективности применения некоторых не респираторных методов терапии острого паренхиматозного повреждения легких, в том числе и экзогенных сурфактантов, у больных с прямым и не прямым повреждением легких (pulmonary and extrapulmonary ARDS) 2, 3. Следует отметить, что обследованные нами больные были гетерогенными в отношении причин развития ОРДС (табл. 1). Мы не выявили достоверных различий эффективности применения Сурфактанта-BL как в отношении улучшения газообмена в легких, так и в сроках ИВЛ, пребывания в ОРИТ и летальности у всех обследованных группы А.

Продолжаются дискуссии относительно эффективности терапии сурфактантом в зависимости от сроков ее начала от момента развития ОПЛ/ОРДС, и/или начала ИВЛ 2, 5, 14, 15, 21, 25. Согласно протоколу исследования, мы начинали вводить Сурфактант-BL не позднее 24 после снижения PaO2/FiO2 <200 (в среднем через 14 часов). Поэтому по результатам нашего исследования нельзя дать ответ на данный вопрос. Однако, наш опыт более позднего применения Сурфактанта-BL (в период от 24 до 48–72 часов от момента снижения PaO2/FiO2 <200, и/или факта аспирации желудочным содержимым) у больных с ОРДС различного генеза показывает значительное снижение его эффективности в отношении газообмена в легких: от недостоверного повышения индекса оксигенации, до отсутствия каких либо изменения показаний газообмена в легких после однократного введения Сурфактанта-BL в стандартной дозе. Таким образом, можно предположить, что своевременное (не позднее 24 часов от момента снижения PaO2/FiO2 <200, и/или аспирации желудочным содержимым) применения Сурфактанта-BL является принципиальным моментом, обеспечивающим эффективность этой терапии.


Несмотря на интенсивное исследования и широкое клиническое применение экзогенных сурфактантов (в некоторых западных клиниках изучается и применяется уже третье поколение синтетических сурфактантов), имеются противоречивые данные относительно выживаемости больных с ОРДС при их использовании 16, 17, 29, 39. В настоящее время имеется только четыре законченных рандомизированных, контролируемых исследования применения экзогенных сурфактантов у больных с ОРДС. Так аэрозольное применение синтетического сурфактанта (Exosurf) (13,5 мг/мл DPPS) у взрослых больных с ОРДС в течение 5 дней (112 мг/кг/сут) не показало различий в летальности, продолжительности респираторной поддержки у больных в исследуемой и контрольной группах 16. Исследование применения модифицированного сурфактанта животного происхождения Survanta у больных с ОПЛ/ОРДС в различных дозах (50 мг/кг восьмикратно, 100 мг/кг четырехкратно и 100 мг/кг восьмикратно) в течение 28 дней показало не только улучшение газообмена в легких, но и снижение летальности больных в группе, получавших средние дозы сурфактанта (100 мг/кг четырехкратно), по сравнению с контрольной группой больных (18,8% и 43,8% соответственно) 17. В 2001 году были выполнены две большие части третьей фазы клинического исследования синтетического сурфактанта Venticute (Европа и Южная Африка, n=224) 30. В обоих группах, получавших сурфактант отмечалось улучшение оксигенации крови в легких, однако продолжительность респираторной поддержки и летальность в исследуемых и контрольных группах достоверно не отличались. Последующий анализ показал, что у больных с ОРДС вследствие пневмонии и/или аспирации (n=154), получавших сурфактант, летальность была меньше по сравнению с контрольной группой (38,5% и 25,9% в Северной Америке, 39% и 25,5% в Европе и Южной Африке соответственно).

В нашем исследовании мы не получили достоверных различий летальности больных в группах А и В (28,6% и 30% соответственно) (табл. 5). Полученные нами данные частично корреспондируют с результатами вышеописанных исследований. Следует отметить, что у всех погибших больных не было критической гипоксемии, а причинами летальных исходов стали сепсис, полиорганная недостаточность с доминированием сердечно-сосудистой и печеночно-почечной. Эти результаты еще раз подтверждают данные о том, что у больных с ОПЛ/ОРДС предикторами летальности является не гипоксемия, а более сложные патогенетические механизмы (нарушения кислородного баланса организма, клеточные и субклеточные нарушения регуляции гомеостаза и тд.). Кроме того, в нашем исследовании у больных контрольной группы В на фоне проводимой интенсивной терапии и «безопасной ИВЛ» мы получили достаточно низкую летальность (30%), по сравнению со среднестатистическими показателями летальности у данного контингента больных (34-71%). С другой стороны необходимо большое число наблюдений, так как при использовании Сурфактанта-BL более эффективное улучшение газообмена и восстановление функции легких, сокращение сроков респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ, по видимому, в конечном итоге, должно статистически достоверно сказаться на снижение летальности этих больных. Нельзя не учитывать и тот факт, что при использовании Сурфактанта-BL сокращение продолжительности респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ снижает расходы на лечение этих больных.


Нами были выявлены различия эффективности улучшения оксигенации крови в легких у больных с различными исходными значениями PaO2/FiO2. Так у обследованных больных с исходным PaO2/FiO2  150 (8 больных с ОРДС вследствие аспирации желудочным содержимым, тупой травмой груди, сепсисом) максимальный прирост индекса оксигенации (IV этап исследования) в среднем составил 56% от исходных значений (р  0,05). Тогда как у больных с исходным PaO2/FiO2  150 (6 больных с ОРДС, развившимся после аспирации желудочным содержимым, тупой травмы груди, кровопотери, сепсиса) индекс оксигенации на IV этапе исследования недостоверно увеличился в среднем только на 18%. (табл. 7). Можно предположить, что меньшая эффективность эндобронхиального применения Сурфактанта-BL у больных с более тяжелыми нарушениями газообмена в легких обусловлена более выраженным процессом ателектазирования, по сравнению с больными с менее поврежденными легкими, что ухудшает распределение сурфактанта в легких. В доступных нам литературных источниках мы не нашли аналогичных результатов.

Действительно, неравномерное распространение сурфактанта по трахеобронхиальному дереву и легочным компартментам снижает эффективность этого метода, особенно у больных с тяжелым паренхиматозным повреждением легких и нарушением проходимости трахеобронхиального дерева. У этих больных большая часть вводимого сурфактанта попадает в вентилируемые участки легких, еще больше увеличивая их растяжимость, что так же может быть причиной развития баро- и волюмотравмы, бронхообструкции. Решение проблемы эффективного распределения искусственных сурфактантов по трахеобронхиальному дереву и в поврежденных легких может принципиально изменить ситуацию. Есть сообщения о более эффективном аэрозольном способе введения экзогенного сурфактанта больным с ОРДС 39. Это диктует необходимость проведения каких либо дополнительных мероприятий при эндобронхиальном введении сурфактанта: маневр открытия легких, прон-позиция, кинетическая терапия и др., а так же продолжения исследований в этом направлении.

Выводы

  1. У взрослых больных с ОРДС в условиях искусственной вентиляции легких раннее эндобронхиальное введение Сурфактанта-BL (в течение 6-24 часов от момента снижения PaO2/FiO2 менее 200) в дозе 6 мг/кг два раза в сутки с интервалом 12 часов сопровождается улучшением биомеханических свойств легких, увеличением оксигенации артериальной крови, снижением частоты легочных гнойно-септических осложнений, сокращением сроков респираторной поддержки и пребывания в отделении реанимации.


  2. При эндобронхиальном введении Сурфактанта-BL у больных с ОРДС различного генеза с исходным PaO2/FiO2  150 отмечается больший прирост индекса оксигенации (в среднем на 56%), чем у больных с исходным PaO2/FiO2  150 (в среднем на 18%).

Заключение

Таким образом, литературные данные и результаты нашего исследования показывают, что своевременное применение экзогенных сурфактантов, и, в частности Сурфактанта-BL, сопровождается эффективным улучшением газообмена в легких у большинства больных с ОРДС. Однако такие отсроченные положительные эффекты применения сурфактантов, как сокращение сроков ИВЛ, пребывания в ОРИТ, снижение летальности, отмечаются далеко не у всех больных. Мультифакторный патогенез ОРДС и отсутствие четких представлений о сложных и взаимозависимых патологических механизмах развития острого паренхиматозного поражения легких затрудняет разработку алгоритма применения экзогенного сурфактанта (сроки начала терапии, дозы, кратность, продолжительность применения и тд). По видимому, применение экзогенных сурфактантов на ранних стадиях ОПЛ и ОРДС позволяет более эффективно улучшать газообмен, контролировать неспецифическую воспалительную реакцию в легких, уменьшать агрессивность ИВЛ и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения данного контингента больных.


Следует подчеркнуть, что эффективность любых лекарственных препаратов и методов лечения (особенно интенсивной терапии у больных в критическом состоянии) в большой степени зависит от правильности их применения (показания, противопоказания, возможные осложнения, своевременное начало, протокол, и проч.), а так же от квалификации и опыта медперсонала. И зачастую неаргументированное и непрофессиональное использование препаратов и методов может не только не улучшить состояние больного, но и привести к противоположному результату. Поэтому интенсивную терапию больных с ОПЛ/ОРДС и ПОН следует проводить в ОРИТ многопрофильных стационаров с большим опытом лечения данного контингента больных.


Резюме

В работе представлены результаты клинического применения Сурфактанта-BL у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Показано улучшение легочной биомеханики и газообмена, сокращение продолжительности респираторной поддержки и сроков пребывания в отделении реанимации, снижение частоты легочных гнойно-септических осложнений при раннем эндотрахеальном введении Сурфактанта-BL в условиях искусственной вентиляции легких при остром респираторном дистресс-синдроме.

Литература


  1. Власенко А.В. Этиология и патогенез острого паренхиматозного поражения легких у больных в критическом состоянии // Фундаментальные проблемы реаниматологии. Том III. Сборник трудов ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН, Москва, – 2003. – С. 36-58.

  2. Власенко А.В., Закс И.О., Мороз В.В. Нереспираторные методы терапии синдрома острого паренхиматозного поражения легких. Часть 1 // Вестник интенсивной терапии  2001.  № 2.  С. 31-38.
  3. Власенко А.В., Закс И.О., Мороз В.В. Нереспираторные методы терапии синдрома острого паренхиматозного поражения легких. Часть 2 // Вестник интенсивной терапии  2001.  № 3.  С. 3-11.


  4. Гранов А.М., Розенберг О.А., Цыбулькин Э.К. и соавт. Медицина критических состояний. Сурфактант-терапия респираторного дистресс-синдрома взрослых (Результаты многоцентровых испытаний) // Вестник РАМН  2001.  №5.  С. 34-38.

  5. Достижения в терапии больных с ОРДС // Новые медицинские технологии Спецвыпуск. Анестезиология и интенсивная терапия – 2001. - № 5 – С. 10с-12с

  6. Ерохин В.В., Ловачева О.В., Лепеха Л.Н., Лукьянова Л.Н., Розенберг О.А. Применение Сурфактанта-BL на фоне этиотропного лечения больных туберкулезом легких // Пульмонология. Приложение 2001.  XLV.3.  С. 233.

  7. Ершов А.Л. Некоторые механизмы развития респиратор-ассоциированного повреждения легких и выбор параметров ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом //

  8. Кириллов Ю.А., Дубровская В.Ф., Сейлиев А.А. и соавт. Влияние сурфактанта легких крупного рогатого скота на течение блеомицин-индуцированной патологии легких крыс // Пульмонология  1998.  № 3  С. 51-55.

  9. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей. Под ред. В.В. Ерохина и Л.К. Романовой  М.  Медицина.  2000.  496 с.

  10. Г.А. Ливанов, А.Н. Лодягин, Е.И. Мартынов, Б.В. Батоцыренов, С.Е Колюасов Сурфактантная система при заболеваниях легких у взрослых // Анестезиология и реаниматология – 2004.  № 6.  С.-58-64.

  11. Розенберг О.А., Данилов Л.Н., Волчков В.А. и соавт. Фармакологические свойства и терапевтическая активность отечественных препаратов легочного сурфактанта // Бюлл. эксперим. биол. и мед.  1998.  Т. 126.  № 10.  С. 455-458.
  12. Русанов С.Ю., Черданцев Г.А. Эффективность отечественного препарата «Сурфактант-BL» в комплексе терапии тяжелого респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных // Терапия критических состояний новорожденных и взрослых. Научные труды и материалы 452 заседания НПОАР СПб  2001.  120 с.


  13. Травма легкого вследствие ИВЛ // Новые медицинские технологии Спецвыпуск. Анестезиология и интенсивная терапия – 2001. - № 5 – С. 8с-10с

  14. Цыбулькин Э.К., Розенберг А.О., Сейлиев А.А. и соавт. Опыт применения отечественного легочного сурфактанта для лечения синдрома дыхательных расстройств взрослых и тяжелых пневмоний у детей // Анестезиология и реаниматология  1999.  № 2.  С. 26-32.

  15. Шевченко Ю.Л., Розенберг О.А., Хубулаева Г.Г., Осовских В.В., Баутин А.Е., Сейлиев А.А., Сазанов А.Б., Кривциов В.А., Хлебов В.Ф. Длительное ингаляционное введение Сурфактанта-BL для купирования респираторного дистресс-синдрома взрослых, развившегося после реконструктивного вмешательства на брюшной аорте // Вестник хирургии  1999.  Т. 158.  № 3.  С. 72-75.

  16. Anzueto A., Baughman R.P., Guntupalli K.K. et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1417-1421.

  17. Gregory T.J., Steinberg K.P., Spragg R. et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 155. – P.1309-1315.

  18. Hallman M., Spragg R., Harrell J.H., Vioser K.M., Gluck L. Evidence of lung surfactant abnormality in respiratory failure. Study of bronchoalveolar lavage phospholipids, surface activity, phospholipase activity, and plasma myoinositol // Clin. Invest. – 1982. – Vol. 70. – P. 673-683.

  19. Haitsma J.J., Lachmann R.A., Lachmann B. Lung protective ventilation in ARDS: role of mediators, PEEP and surfactant // Monaldi Arch. Chest Dis. – 2003. – Vol. 59. – N 2. – P. 108-118.
  20. LeWine A.M., Whitsett J.A., Gwozdz J.A., et al Distinct effects of surfactant protein A or D deficiency during bacterial infection on the lung // J Immunol, 2000. – V. 165, – P. 3934-3940.


  21. Merritt T.A., Hallman M., Bloom B.T. et al. Prophylactic treatment of very premature infants with human surtactant // N. Engl. J. Med. – 1986. – Vol. 315. – P. 785-790.

  22. Petty T.L., Silvers G.W., Paul G.W., Stanford R.E. Abnormalities in lung elastic properties and surfactant function in adult respiratory distress syndrome // Chest. – 1979. – Vol. 75. – P. 571-574.

  23. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator-associated lung injury. Lancet. 2003 Jan 25;361(9354):332-40.

  24. Raju T.N., Vidyasagar D., Bhat R. et al. Double-blind controlled trial of single-dose treatment with bovine surfactant in severe hyaline membrane disease. – Lancet. – 1987. – Vol. i: P. 651-656.

  25. Ricard J.D., Dreyfuss D., Saumon G. Production of inflammatory cytokines in ventilator-induced lung injury: a reappraisal. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Apr;163(5):1043-1044.

  26. Rosenberg O.A., Bautin A.E., Osovkikh V.V., Tsybulkin E.K., Gavrilin S.V., Likhvantsev V.V., Erokhin V.V., Kozlov I.A., Seiliev A.A., Volchkov V.A., Granov A.V. When to start surfactant therapy (ST-Therapy) of acute lung injury. ERJ – 2001. – Vol. 18. – Suppl. 33. – № – 153.p. 7.

  27. Slutsky A.S., Imai Y. Ventilator-induced lung injury, cytokines, PEEP, and mortality: implications for practice and for clinical trials. Intensive Care Med. 2003 Aug; 29(8):1218-21.

  28. Spragg R. Abnormalities of lung surfactant function in patients with acute lung injury. In; Zapol W. Lemaire F. (eds) Adult respiratory distress syndrome. - New York:Marcel Dekker, 1991. – P. 381-395.

  29. Spragg R.G., Gilliard N., Richman P. et al. Acute effects of a single dose of porcine surfactant on patients with the adult respiratory distress syndrome // Chest. – 1994. – Vol. 105. - 195-202.
  30. Spragg R., Harris K.E., Lewis J., et al Surfactant treatment of patients with ARDS may reduce acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – А 23.


  31. Stamme C., Brasch F., von Bethmann A., Uhlig S., Effect of surfactant on ventilator-induced mediator release in isolated perfused mouse lungs // Pulm. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 15. – N 5. – P. 455-461.

  32. Surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: an international randomized clinical trial. Collaborative European Multicenter Study Group // Pediatrics. – 1988. – Vol. 82. – P. 683-691.

  33. Tremblay L.N., Slutsky A.S. Ventilator-induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians. 1998 Nov-Dec; 110(6): 482-488

  34. Tsuno K., Prato P., Kolobow T. e. a. Acute lung injury from mechanical ventilation at moderetely high airway pressures // J.Appl.Phisiol. – 1990. – Vol. 69. – P. 956-961.

  35. Uhlig S. Ventilator-induced lung injury and mechanotransduction: Stretching is too far? // Amer. J. Physiol. Lung Cell Moll. Physiol. – 2002. – Vol. 282. – N 5. – P. L892-L896.

  36. Vazquez de Anda G.F., Lachmann R.A., Gommers D. et. al. Treatment of ventilator-induced lung injury with exogenous surfactant // Intens. Care Med. – 2001. – Vol. 27. – N 3. – P. 559-565.

  37. Verbrugge S.J., Bohm S.H., Gommers D. et. al. Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar surface area changes and effects of positive end-expiratory pressure // BJA: Brit. J. Anesth. – 1998. – Vol. 80. – N 3. – P. 360-364.

  38. Verbrugge S.J., Lachmann B. Mechanism of ventilator-induced lung injury and its prevention: Role of surfactant // Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. – 1998. – Vol. 7. – N 3. – P. 173-174.

  39. Weg J.G., Balk R.A., Tharratt R.S. et al. Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome // JAMA. - 1994. – Vol. 272. – P. 1433-1438.
  40. Welk B., Malloy J.L., Joseph M. et. al. Surfactant treatment for ventilator-induced lung injury in rats: effect on lung compliance and citokines // Exp. Lung Res. – 2001. – Vol. 27. – N 6. – P. 505-520.