litceysel.ru
добавить свой файл
1


Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов


«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

«_____»___________ 20__г.


Занятие № 7

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


к практическому занятию для студентов

по учебной дисциплине «Педиатрия»

со студентами 4 курса специальности «Стоматология».

Раздел «Детские болезни».



Тема № 7 «Лимфопролиферативные процессы у детей. Банальный лимфаденит. Инфекционный мононуклеоз. Лимфогрануломатоз. Лейкоз. Критерии дифференциальной диагностики».




Обсуждена на заседании кафедры


«______»_______________20__г.

протокол №


Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к.м.н. Рубачевой О.Е. «______»_______________ 20__г.

Ставрополь, 20__г.


1. Раздел «Детские болезни».


Тема №7 «Лимфопролиферативные процессы у детей. Банальный лимфаденит. Инфекционный мононуклеоз. Лимфогрануломатоз. Лейкоз. Критерии дифференциальной диагностики».

2. Актуальность темы (мотивация): увеличение лимфатических узлов у детей, носящее локализованный или распространенный характер – одно из наиболее частых явлений, с которыми сталкивается педиатр. Последние годы характеризуются увеличением частоты опухолевых процессов в лимфоидной ткани. Умение вовремя заподозрить подобное заболеваний, провести дифференциальный диагноз с реактивным увеличением л/у необходимо любому практическому врачу.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель – на основе знаний об этиологии, патогенезе научить студентов дифференциальной диагностике лимфопролиферативных процессов у детей: (лимфатико-гипопластический диатез, острый лейкоз, лимфогрануломатоз, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, фелиноз, банальный лимфаденит)


3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:


  • дифференциально-диагностические отличия реактивной гиперплазии лимфоидной ткани при бактериальных и вирусных инфекциях;

  • дифференциально-диагностические отличия гиперплазии лимфоидной ткани при опухолевых поражениях л/у;

  • особенности лимфаденитов туберкулезной этиологии;

  • основные диагностические приемы при наличии гиперплазии л/у;


Студент должен уметь:

  • пальпировать все группы л/у;

  • оценивать состояние лимфоидной ткани в зависимости от состояния ребенка, от возраста и особенностей конституции;

  • дать правильную оценку анализа крови и миелграммы;

  • определить показания к биопсии л/у;

  • дать необходимые рекомендации по наблюдению за детьми с генерализованными л/у (не онкологического профиля)

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной анатомии и физиологии, гистологии, педиатрии, детских инфекций, пропедевтики детских болезней, фтизиатрии, детской хирургии.

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

  1. Особенности развития лимфоидной ткани у плода и новорожденного;

  2. Динамика развития лимфоидной ткани у детей в зависимости от возраста;

  3. Лимфатико-гипопластический диатез;

  4. Диагностические особенности банальных лимфаденитов;

  5. Поражение л/у при лейкозах;

  6. Поражение л/у при лимфограниуломатозе;

  7. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся специфическим поражением л/у:

а) инфекционный мононуклеоз;

б) фелиноз;
  1. Дифференциальная диагностика гиперплазии лимфатических узлов и эпидемического паротита.


  2. Лимфаденит туберкулезной этиологии;

  3. План обследования ребенка при наличии увеличенных л/у;


6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

  1. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.

  2. «Пропедевтика детских болезней» А.В.Мазурин, И.М. Воронцов, М.,1999 г.

  3. «Руководство по инфекционным болезням у детей» под ред.В.Ф.Учайкина, М., 1999 г.

  4. «Детские болезни» под ред. Н.П.Шабалова, М., 2000 г.

  5. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.

  6. Лекционный материал

Дополнительная:

  1. Справочное пособие «Неотложные состояния в педиатрии» под ред. Сидельникова, Киев, 1994 г.

  2. Учебное пособие «Краткий справочник педиатра под ред. Ю.П. Копейкина», Ставрополь, 2000 г.

  1. Учебное пособие «Педиатрия в практике семейного врача» под ред. Ю.П. Копейкина», Ставрополь, 2001 г.

  2. Руководство «Гематология детского возраста» под ред. Н.А. Алексеева, Ст.П.,1998 г.

7. Аннотация по теме занятия

Лимфатические узлы (л/у), как известно, представляют собой мягкие эластические образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов. Размеры их в длину колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы л/у представлены соединительной тканью. Вещество л/у представлено тканью стромы – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в различных стадиях развития, плазматических клеток.

Среди многочисленных функций л/у следует отметить барьерную и гемопоэтическую.

Л/у начинают формироваться у плода со 2-го мес. в/у жизни, но продолжают развиваться и в постнатальном периоде. Так у новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у у здоровых детей не пальпируются. К 2-4 годам лимфоидная ткань, в т.ч. и л/у, развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. В то же время, их барьерная функция выражена недостаточно, чем объясняются более вероятные процессы генерализации инфекции в этом возрасте. У детей школьного возраста строение и функции л/у стабилизируются, к 10 годам достигается максимальное количество л/у, соответствующее взрослым людям.


У здорового ребенка пальпируются единичные мягкие, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой л/у на шее, в паховой и подмышечной областях, т.е. не более 3-х групп.

Увеличение л/у, как региональное, так и множественное может сопровождать самые различные заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями как инфекционный мононуклеоз, фелиноз, туберкулезное поражение л/у, банальный лимфаденит, лейкозы, лимфогрануломатоз.

Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД).

Наиболее характерной чертой ЛГД является склонность к значительному стойкому увеличению л/у, вилочковой железы. Л/у множественные, но мягкие, подвижные и б/болезненные.характерно увеличение практически всех групп л/у, а так же мезентериальных и медиастенальных л/у, лимфатических фолликулов задней стенки глотки, языка, увеличение небных и носоглоточных миндалин.

Аденоидные вегетации приводят к нарушению носового дыхания, затяжным ринитам, формированию аденоидного типа лица, ухудшают кровоснабжение мозга. С последним связана некоторая эмоциональная вялость, малоподвижность, гиподинамия у детей с ЛГД.

При выраженной гиперплазии тимуса развиваются признаки сдавления дыхательных путей: низкий тембр и осиплость голоса, запрокидывание головы во время сна, шумное дыхание, смешанная одышка, усиливающаяся во сне и в горизонтальном положении, «петушиный крик» при плаче, «беспричинный» кашель.

В периферической крови выявляется лимфоцитоз, моноцитоз.

Банальные лимфадениты всегда имеет причину: ангину, отит, кариес зубов, стоматит, вирусные инфекции с поражением дыхательных путей, носоглотки, что сопровождается соответствующей клиникой. В этих случаях лимфаденит всегда протекает с воспалительным компонентом: припухлость в области л/у, болезненность при пальпации и при движениях, иногда гиперемия мягких тканей.


Лейкозы (Л.).

Увеличение л/у при Л. характеризуется их множественностью, хотя в отдельных случаях может быть преобладание какой-либо группы л/у по размерам. При пальпации л/у плотные,не спаяны между собой, б/болезненны. Чаще всего отмечается спленомегалия (не менее +6 см), гкпатомегалия менее типична и слабо выражена. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия появляются, как правило, в острый период Л. Одновременно отмечаются симптомы интоксикации, анемический и геморрагичнский синдромы в различной степени выраженности.

Лимфогрануломатоз (ЛГМ), как правило, проявляется увеличением одной из групп л/у чаще всего л/у шеи, затем подмышечные и паховые, реже – средостения и забрюшинного пространства среди полного здоровья без проявления интоксикации. Увеличенные л/у твердые на ощупь, неэластичные, как правило, не спаяны с окружающими тканями, подвижные, одиночные или множественные. В дальнейшем, с течением недель и месяцев появляется поражение нескольких групп л/у, сначала по одну сторону, а далее – по обе стороны диафрагмы, в зависимости от чего диагностируют 4 стадии заболевания.

I стадия (локализованная) – заболевание ограничено только одной областью или двумя смежными областями с возможным переходом на орган по контакту.

II стадия (регионарная) заболевание в 2-х и более несмежных анатомических областях по одну сторону диафрагмы. В случае локализации процесса ниже диафрагмы может быть поражена селезенка.

III стадия (генерализованная) – поражение по обе стороны диафрагмы; может отмечаться вовлечение в процесс селезенки, экстранодальных органов в месте поражения л/у, а так же то и другое одновреенно.

IV стадия (диссиминированная) – диффузное или диссиминированное вовлечение одного или более экстранодальных органов и тканей с поражением или без поражения л/у.


Выделяют так же стадии процесса:

«А» - асимптоматическая, без признаков интоксикации.

«Б» - симптоматическая, с наличием хотя бы одного из признаков: лихорадка, кожный зуд, ночные поты, необъяснимая потеря массы тела более 10% за 6 месяцев.

Изменения со стороны крови неспецифичны: ускоренная СОЭ, по мере прогрессирования процесса присоединяется анемия. Диагноз подтверждается данными пункции и биопсии л/у, где обнаруживаются специфические клетки Березовского-Штернберга. Для уточнения распространенности процесса могут быть проведены другие обследования: миелограмма, в/в урография и др.

Лимфаденит туберкулезной этиологии: чаще поражаются шейные л/у, протекает длительно – месяцами и годами, с постепенным развитием лимфаденопатии. Отличительной особенностью является спаянность л/у с окружающими тканями, кожей,а так же склонностью к образованию свищей, рубцов. Существенным моментом диагностики служат данные анамнеза о туб. контактах и показатели туберкулиновых проб.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ).

Основной симптомокомплекс заболевания: лихорадка, синдром поражения л/у, поражение ротоглотки, носоглотки, гепато-спленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови.

Острое начало болезни с повышения То до 39-40о С, лимфатические узлы увеличиваются с первых дней заболевания одновременно с развитием синдрома острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы л/у, но наиболее характерным и более ранним является гиперплазия передне- и заднешейных л/у. Располагаются в виде цепочки или пакетов, становятся видны на глаз, при пальпации плотноваты, эластической консистенции, не спаяны между собой и подлежащими тканями, мало- или безболезненны. Кожа над ними не изменена, подкожная клетчатка умеренно пастозна. Нередко в патологический процесс вовлекаются над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, а так же внутригрудные, мезентериальные л/у. Увеличение л/у обычно сохраняется до 3-4 нед. и более. Размеры л/у варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нагноения л/у при ИМ не бывает.


Гепатоспленомегалия при ИМ наблюдается почти постоянно. Особенно характерным является увеличение селезенки (в первые 3 дня), которая достигает значительных размеров к 4-10 дню. Размеры селезенки нормализуются в более ранние сроки, чем печени. Уже к концу 3-й нед от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней заболевания и достигают максимума к 7-10 дню. Край печени становиться плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации отмечается легкая болезненность. Иногда появляется желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Желтуха обычно возникает в разгар ИМ и исчезает параллельно с исчезновением других симптомов болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Гепатомегалия сохраняется длительно, печень сокращается медленно (к концу 1-го – началу 2-го месяца).

Функциональные нарушения печени при ИМ выражены незначительно (повышение АЛТ, АСТ иногда билирубина), тяжелые гепатиты не наблюдаются. Биохимические нарушения исчезают через 1-2 нед.

Периферическая кровь: умеренный лейкоцитоз (15-30109/л), ускоренное СОЭ (до 20-30 мм/ч), в начале болезни значительное снижение с/я Н и увеличение п/я Н. Самым характерным признаком является наличие атипичных мононуклеаров (5-50%), которые обнаруживаются в первые дни болезни и исчезают у большинства больных в течение 2-3 нед. выявляется отчетливая связь между количеством атипичных мононулеаров и тяжестью болезни.

Фелиноз (болезнь кошачьей царапины).

Характерно наличие первичного аффекта в виде небольшой папулы с ободком гиперемии, в центре папулы образуется пузырек или пустула, возможен зуд. Иногда можно видеть инфицированную, гиперемированнуюи болезненную царапину от кошачьих когтей. Первичный аффект появляется задолго до регионарного лимфаденита поэтому в разгар клинических проявлений изменения на коже могут быть минимальными.


Через 3-50 дней увеличивается регионарный л/у (можно считать ведущим клиническим признаком фелиноза). Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные л/у, реже – подчелюстные, паховые, бедренные. Наиболее часто поражается 1 л/у, но возможно увеличение 2-3 л/у в одной области или смежных областях. Пораженные л/у увеличены до 10 см в диаметре, реже – до 15 см, умеренно плотные, малоподвижные, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, чувствительны или болезненны при пальпации. Возможно гнойное расплавление центральной части л/у с образованием свища, через который выделяется густой гной желтоватого или желто-зеленого цвета (у 1/3 больных).

У части больных отмечается повышение То до 38-41о С, которая сохраняется в течение 1-4 нед .и долее.

В периферической крови в начале заболеваний умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом при нормальной СОЭ. Нагноение л/у сопровождается лейкоцитозом до 15-20109/л, нейтрофилезом со сдвигом, эозинофилией, повышением СОЭ.

Эпидемический паротит

Поражение околоушной слюнной железы является наиболее частой локализацией паротитной инфекции. Заболевание начинается остро с повышения То тела до 38-39о С. первыми симптомами заболевания являются болевые ощущения в области околоушной слюнной железы особенно при открывании рта, разговоре, реже – в области уха, шеи. К концу 1-х суток, реже на 2-е сут. появляется увеличение околоушной слюнной железы, обычно с 1-о стороны, а через 1-2 дня увеличивается противоположная околоушная железа. На стороне поражения возникает припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти),под мочкой уха, сзади ушной раковины, так что мочка уха находится в центре «опухоли». Припухлость тестоватой или эластической консистенции, умеренно болезненная; кожа над припухлостью напряжена, но без воспалительных изменений. Отмечается сглаженность в области угла нижней челюсти (между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком).


Выявляют болезненные точки Филатова: при надавливании на козелок, сосцевидный отросток и в месте вырезки нижней челюсти (ретромандибулярной ямки).

Симптом Мурсона: отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы. саливация снижена, слизистая полости рта сухая.

Увеличение околоушных слюнных желез нарастает в течение 5-7 дней (иногда 2-3 дня, иногда –др 10 дней), а затем их размеры медленно нормализуются.

Одновременно или последовательно в процесс могут вовлекаться и другие слюнные железы.

Учитывая перечисленные моменты, врачебная тактика при обнаружении у ребенка увеличенных л/у должна заключаться в следующем:


  1. не назначать согревающие компрессы и физипроцедуры до выяснения причин лимфаденопатии!!!

  2. Тщательный анализ всех анамнестических данных (выявление факторов риска при опухолевидной патологии) и клинических данных, на основании которых решить вопрос о возможном реактивном, вторичном характере лимфаденопатии.

  3. Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов.

  4. Все необходимые дополнительные обследования по поводу выявленного основного заболевания, в т.ч. посевы из зева, носа и др.

  5. Данные туберкулезного анамнеза и туберкулиновых проб.

  6. Тщательный анализ динамики состояния л/у на фоне лечения основного заболевания.

  7. Санация хронических очагов инфекции.

Когда врачу-педиатру не удается выявить причину увеличения л/у в течение 12-14 дней, показана консультация онколога, пункция или биопсия л/у.

8. Контроль результатов усвоения темы:

  • тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

  • ситуационные задачи;

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:
    1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

    2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

    3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

    4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

    5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.