litceysel.ru
добавить свой файл
  1 2 3 4 5 6

Энтеральное и парентеральное питание детей с ЭНМТ и ОНМТ

Обобщенные рекомендации по проведению полного парентерального питания новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ.

При проведении парентерального питания еще совсем недавно доминировала стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2-3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечающее затратам недоношенного ребенка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС.

Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребенка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов», основные принципы которой изложены ниже.


  1. У новорожденных в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5-2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5-1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5-4 г/кг/сут. У новорожденных с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки- 0,25-0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО2 более 80 мм рт.ст.

  2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально - 35-40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.
  3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20-30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4-8,9 ммоль/л.


  4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы – 16-18 г/кг/сут.

  5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1-3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорожденных – с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25-0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорожденных в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5-1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

  6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5-4 г/кг аминокислот и 100-120 ккал/кг энергии.

  7. Полное парентеральное питание у детей с ЭНМТ всегда по возможности должно сочетаться с минимальным энтеральным питанием.

Энтеральное питание

Общепринятым при выхаживании детей ЭНМТ является принцип раннего (оптимально – в первые 24 часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание желудочно-кишечного тракта, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимуществами раннего «минимального» энтерального питания перед поздним являются: уменьшение длительности полного парентерального питания, выраженности признаков холестаза и лучшая толерантность новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода.


Признаки, свидетельствующие о готовности ребенка с ЭНМТ к энтеральному питанию, включают в себя: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Противопоказаниями к раннему началу энтерального питания являются: шок, желудочное кровотечение, подозрение на атрезию пищевода и другие пороки развития, несовместимые с энтеральным вскармливанием.

Наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не является противопоказанием к началу и наращиванию объема энтерального питания.

Допустимый объем остаточного содержимого желудка определяется как объем, поступающий в течение одного часа капельного кормления (или 50% объема одного кормления). Измерение объема остаточного содержимого при капельном кормлении проводится через 1 час с момента прекращения инфузии.

Пролонгированное капельное поступление пищевого субстрата имеет при вскармливании детей с ЭНМТ преимущества перед болюсным питанием. Поступление молока распределяется равномерно в течение суток без перерыва или – с одно- двухчасовыми перерывами между кормлениями. Канюля шприца при проведении капельного питания должна быть приподнята на 45 градусов для предотвращения потери жиров.

Оптимальным субстратом для энтерального питания ЭНМТ является нативное материнское молоко. Среди преимуществ нативного молока можно отметить: более быструю эвакуацию из желудка, лучшее всасывание жиров, большую частоту стула, снижение риска возникновения сепсиса и некротизирующего энтероколита, лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие новорожденных. Необходимым условием использования нативного материнского молока у детей с ОНМТ и ЭНМТ является его мультикомпонентное обогащение.

При отсутствии материнского молока рекомендуется специализированная смесь для недоношенных.

В последние годы широкое распространение получила двухэтапная система искусственного вскармливания глубоконедоношенных новорожденных, которая предусматривает повышенное поступление нутриентов у детей самого низкого гестационного возраста и массы тела менее 1800г с последующим переходом на менее богатое нутриентами питание соответственно убывающим потребностям. Двухэтапная система предусматривает наличие двух специализированных смесей – стартовой для детей до 1800г и последующей – для детей от 1800г. Применеие последующей смеси по показаниям может пролонгироваться до 6-12 мес жизни, пока ребенок не достигает 25-й перцентили по показателям физического развития для своего возраста. При длительном применении специализированной последующей смеси у недоношенных детей к возрасту 1 года отмечаются более высокте показатели минерализации костной ткани.


Широкое применение смесей на основе гидролиза белка в настоящее время не доказало значимых клинических преимуществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Использование смесей – гидролизатов у детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимо лишь в том случае, если такой продукт специально разработан для вскармливания недоношенных.

Примерный протокол энтерального питания

новорожденных с ЭНМТ

Основные положения:
  • Начало энтерального питания – в первые 24 часа жизни
  • Приоритет вскармливания материнским молоком, альтернатива- смесь для недоношенных
  • Стремление к достижению полного объема энтерального питания в возрасте 3-х недель жизни
Рекомендации для новорожденных массой тела <750г:
  • Начальный объем-0,5 мл болюсно каждые 6 часов, продолжить в течение 48 часов
  • Далее прибавлять по 0,5 мл на кормление каждые 24 часа
  • После 72 часов хорошей переносимости питания перейти на капельное введение по схеме 2 часа инфузии -1 час перерыв и прибавлять по 0,5мл на кормление каждые 12 часов до максимального объема 160 мл/кг/сут
  • Добавить фортификатор по достижении объема 100 мл/кг
Рекомендации для новорожденных массой тела 751-1000г:
  • Начальный объем-1-2 мл болюсно каждые 3 часа, продолжить в течение 24-48 часов
  • При хорошей переносимости перейти на капельное введение по схеме 2 часа инфузии -1 час перерыв прибавлять по 1 мл на кормление каждые 12 часов до максимального объема 160 мл/кг/сут
  • Добавить фортификатор по достижении объема 100 мл/кг


Защита кожи

Травматизация эпидермиса у глубоконедоношенных детей сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорождённого с ЭНМТ, следует критически оценивать с учетом соотношения риска и пользы.
Рутинная обработка кожи в родильном зале не проводится. В дальнейшем обработку кожи следует проводить крайне бережно, только при наличии показаний (внешнее загрязнение, присутствие дефектов кожи, пролежней, необходимость антисептической обработки перед инвазивными манипуляциями).
Рутинное применение смягчающих средств показано в первую неделю жизни только в случаях, когда по техническим или иным причинам невозможно создание высокой влажности в инкубаторе.
Для местной антисептической обработки кожи препаратами выбора являются водные растворы антисептиков и специальные антисептики, предназначенные для обработки слизистых оболочек (например, 0,01–0,05% водный раствор хлоргексидина и антисептик для слизистых). Экспозиция антисептика должна составлять не менее 30 с, аппликацию выполняют последовательно двукратно. После выполнения процедуры антисептик следует полностью смыть стерильной водой или физиологическим раствором для предотвращения абсорбции через кожу.
Для ухода за кожей глубоконедоношенного ребёнка используются смягчающие средства на основе ланолина или вазелина (например, чистый обезвоженный ланолин в аптечной расфасовке или мазь декспантенола на ланолиновой основе). Принимая во внимание вероятность системной абсорбции, препарат не должен содержать красителей, отдушек и активных ингредиентов.
Для мониторинга предпочтительно использовать электроды на низкопрофильной основе из микропористой ткани с твёрдым гелем. При креплении на кожу температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений, а также в местах повышенного трения показано использование воздухопроницаемой полиуретаново-акриловой адгезивной пленки или атравматичного лейкопластыря. Перед снятием любых приспособлений с адгезивной поверхностью их предварительно смачивают водой или стерильным растительным маслом. Мочеприемники и другие приспособления с большой площадью крепления (например, датчики транскутанного мониторинга газов крови) у новорождённых менее 30 нед гестации в первую неделю жизни применять нежелательно.

Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ

Таблица 10

Основные мероприятия развивающего ухода в ОИТН.


Точка приложения

Рекомендуемые мероприятия

Положение тела

Независимо от тяжести состояния ребенка необходимо поддерживать физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений («гнезда», валики) (Рис 2-4).

Рекомендуется изменять положение тела ребенка каждые 3 часа.

Стенки «гнезда» должны формировать опору голове и конечностям ребенка.

В положении на боку и на спине ось позвоночника должна совпадать с направлением взгляда ребенка.

Положение на животе экономично с точки зрения энергозатрат, может быть полезным для профилактики обструктивного апноэ, гастроэзофагеального рефлюкса.

Терморегуляция

Контакт «кожа к коже» по методу «кенгуру» обеспечивает быстрое и полноценное согревание ребенка без применения дополнительных источников тепла.

Более высокая степень термостабильности ребенка достигается положением тела (флексия, положение на животе).

Инкубатор, пеленки, весы и др. подлежат предварительному нагреву до контакта с кожей ребенка.

Оксигенация

Для контроля оксигенации предпочтителен неинвазивный мониторинг SaO2

Боль

Количество болевых раздражителей должно быть сведено к необходимому минимуму.

Предпочтение отдается малотравматичным методикам забора крови (из венозного/ артериального катетеров)

Сенсорные стимулы:


тактильные

Контакт с ребенком должен быть бережным и минимальным

Флексорное положение нужно поддерживать постоянно, в том числе во время перемещений тела ребенка

Между процедурами рекомендуются периоды покоя




световые

Приглушенное общее освещение рекомендуется всегда, когда это возможно

В течение первых четырех-шести недель жизни инкубатор должен быть покрыт сверху тканевым покрывалом

Глаза ребенка во время манипуляций должны защищаться от прямого яркого света индивидуальной салфеткой (очками)

Для манипуляций используется локальное освещение

звуковые

Дискуссии, прием/сдача дежурства должны быть вынесены за пределы палаты

Использование мобильных телефонов в палатах запрещается

Активные и тяжелобольные новорожденные должны быть территориально разделены

Реакция на звук активированного тревожного сигнала аппаратуры должна быть быстрой и своевременной

Социальные контакты

Используется индивидуальная интерпретация поведенческих реакций ребенка

Для поддержания тесного физического и эмоционального контакта с родителями применяется метод «кенгуру»



Правильная укладка глубоконедоношенного ребенка представлена на рисунках 2-4.




Рис 2. Положение на спине






Рис 3. Положение на животе




Рис 4. Положение на боку


Особенности респираторной терапии у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ

Подавляющее большинство новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ нуждается в пролонгированной респираторной поддержке вследствие выраженной морфофункциональной незрелости легких и реализации РДС.

В качестве стартового метода респираторной поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли (см. «Оказание первичной и реанимационной помощи ЭНМТ в родильном зале»). Предпочтительно использовать устройство СРАР с вариабельным потоком, как обеспечивающее наименьшую работу дыхания. Респираторная поддержка детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного на рис.5.





Рисунок 5. Алгоритм респираторной поддержки детей с ЭНМТ


*У детей гестационного возраста менее 26 недель процедура INSURE (интубация, введение сурфактанта, быстрая экстубация) не проводится. Если ребенок требует введения сурфактанта, то после введения рекомендуется продолжить ИВЛ до стабилизации пациента и формирования у него достаточных респираторных усилий.

Снижение параметров СРАР осуществляется постепенно. Основное правило: сначала следует снижать концентрацию кислорода, а потом уже начинать снижение давления ступенчато на 1 см Н2О. При достижении давления 2 смН2О и FiO2 21% и при стабильном состоянии ребенка в течение 2 часов респираторная поддержка снимается. При необходимости ребенок переводится на масочную подачу О2, для поддержания уровня сатурации 91 - 95%

Противопоказанием к методу СРАР являются синдром утечки воздуха и шок.

Для лечения апноэ недоношенных СРАР устанавливается с давлением 2 см Н2О и концентрацией О2 -21%.

Уход за детьми на СДППД


<< предыдущая страница   следующая страница >>