litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 3
На правах рукописи



Ахмедов

Рахмонали Шералиевич


ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ


14.01. 19– детская хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


ДУШАНБЕ - 2012 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан.


Научный руководитель: заслуженный работник Таджикистана,

доктор медицинских наук, профессор

Азизов Азам Азизович.


Официальные оппоненты: Академик АМН МЗ РТ, доктор медицинских наук,

профессор Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор

Абдуфатаев Туйчи Абдуфатаевич


Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр

здоровья детей при Российской Академии медицинских наук, г. Москва


Защита состоится «07» апреля 2012 г. в «13:00» часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета.


Автореферат разослан «05» марта 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Карим-заде Г.Д.


1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий выпадение прямой кишки (ВПК), остаётся одним из распространенных колопроктологических заболеваний в детской хирургии. Частота возникновения ВПК среди хирургической патологий у детей составляет - 4,5%, а в структуре проктологических заболеваний - 28,2%. Несмотря на наличие обширной литературы (Аминев А.М., 1977; Ашкрафт К.У., 1997; Ленюшкин А.И., 1999, 2006; Исаков Ю.Ф., 2004, 2009; Азизов А.А., 2005, 2011), посвященной ВПК, многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания до сих пор остаются спорными. В связи с этим, многие теоретические положения и практические рекомендации диаг­ностики и лечения ВПК, нуждаются в переосмыслении.


Несмотря на простоту и легкость диагностики ВПК у детей, до настоящего времени своевременная ранняя диагностика этого заболевания предоставляет значительные трудности. Особенно сложна диагностика причин, способствующие развитию ВПК. В литературе (Анам Н. с соавт., 1987; Кличев Б.М., 1990; Ахмедов Х.А., 1993; Niccolo Faccioli, 2010) для диагностики ВПК у детей, предложены многочисленные методы исследование, как электромиография, балонография, проктография, дефекография и сфинктероманометрия, которые не раскрывают основную причину заболевания, а отражают те изменения, которые являются следствием основной причины. Это в свою очередь повлекло за собой, появления множества консервативных и оперативных способов лечения, из-за которых ни один из них не является физиологичным и радикальным. В литературе (Билич О.Л., 1966; Гулин В.А., 1967; Лисянская Н.М., 1973; Gyster R., 1983; Winston K-Y Chanab., 2004; Zganjer M., с соавт. 2008;) для проведения инъекционного лечения ВПК у детей предложено множество склерозирующих растворы. Широкое применения получила введение в параректальную клетчатку 70° спирта (Миротворцева К.С., 1954; Шувалова З.В., 1956; Бромберг В.Д., с соавт 1972; Дехканов И.Д. с соавт. 1980; Ходжаев С.Х. с соавт 2002; Bahador A., 2008), после которой осложнения составляют 2,3%. После однократной инъекции процент неудовлетворительных результатов достигает 5,5% (Малышев Ю.И., 1963; Гулин В.А., 1970; Аминев A.M., 1977; Махмаджонов Д.М., 1979; Кличев Б.М., 1990;), а летальность 1,8% (Чекан С.Т., 1959; Аминев A.M., 1969; Гулин В.А., 1977;). Несмотря на множество хирургических методов лечения (Волков А.В., 1982; Малышев Ю.И., с соавт. 1985; Батвинков Н.И., с соавт. 1998; Васильев С.В., с соавт. 2007; Corman M.L., 1985; Freeman N.V., 1984, 2003) осложнения и рецидивы заболевания достигают в этом случае 8,7% (Ситковский Н.Б., с соавт. 1972; Исаков Ю.Ф., 1983, 2004; Ленюшкин А.И., 1990, 1999; Henri Damon, с соавт. 2003).

Все вышеизложенное, свидетельствуют об актуальности и важности для науки и практического здравоохранения решения задач касающихся диагностики и лечения выпадения прямой кишки у детей. Это диктует необходимость и целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Усовершенствовать методы диагностики и улучшить результаты лечения ВПК у детей.

Задачи исследования.


  1. Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию выпадения прямой кишки у детей.

  2. Предложить инструментарий и приспособления, а также рентгено-контрастные методы диагностики при выпадении прямой кишки у детей.

  3. Оптимизировать методы консервативного лечения выпадения прямой кишки у детей, в зависимости от степени выпадения прямой кишки.

  4. Обосновать в эксперименте и применить в клинической практике применение 1% раствора Фибро-Вейна в качестве склерозирующего препарата на параректальную клетчатку у детей.

Научная новизна исследования:

Оптимизирована диагностика выпадения прямой кишки у детей, путем усовершенствования рентгено-контрастного исследования терминального отдела толстой кишки, изменения состава контрастного вещества, а также разработки нового, более простого, доступного и безопасного метода сфинктеромонометрии (Патент ТJ № 437, от 06.02.2006г.).

Определены дополнительные критерии прогнозирования исхода болезни и сроков восстановления функций дистального отдела толстой кишки, а также сфинктера анального отверстия.

Систематизирован консервативные методы лечения ВПК у детей, внедрен новый склерозирующий препарат (1% раствор Фибро-Вейн, Патент ТJ №160, от 03.10.2007г.), для лечения третьей степени ВПК у детей.

Практическая значимость результатов научной работы:

Усовершенствованные и предложенные в практику рентгено-контрастные исследования и патогенетически обоснованные методы консервативного ле­чения ВПК у детей, позволяли снизить необходимость к склерозирующей терапии и практически исключили необходимость к хирургическим вмешательствам.


Применен новый склерозирующий препарат (1% раствор Фибро-Вейна, Патент ТJ №160, от 03.10.2007г.) при лечении ВПК у детей, отличающейся простотой в технике выполнения и более положительными результатами.

Разработанная тактика обследования и комплексное консервативное лечение ВПК у детей, внедрены в практику всех детских хирургических отделений, занимающихся проблемами проктологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для определения причин способствующие развитию ВПК у детей необходимо проведение ренгено-контрастного исследования дистального отдела толстой кишки (контрастная ирригография) и сфинктероманометрия.

2. Применение разработанных методов исследования сфинктероманометрии и контрастной ирригографии позволяют значительно улучшить диагностику выпадения прямой кишки у детей.

3. При ВПК III - степени у детей, целесообразно применения нового склерозирующего препарата - 1% раствор Фибро-Вейна.

4. Дифференцированный подход к склерозирующему лечению ВПК у детей, основанный на объективной диагностической информации, позволяет значительно повысить ее эффективность и снизить частоту рецидивов и осложнений.

Внедрение результатов исследования: Усовершенствованное рентгено-контрастное исследование ВПК у детей, принципы его патогенетического консервативного лечения внедрены в клинике детской хирургии ТГМУ имени Абуали ибни Сино и в городской клинической детской хирургической больницы города Душанбе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе-2008-2010г.), II-ом съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов (Душанбе-2008г), III-ом съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Ташкент-2009г), на годичной научно-практической конференции ТГМУ, посвященной «Году образования и технической культуры» (Душанбе-2010г), на V-ом съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (Душанбе-2010г), на XI - Конгрессе педиатров Евразии (Душанбе-2011г), на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (протокол № 8, 2006) и на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (протокол № 8, 2012).


Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ - 13 в трудах съездов и международных конференций, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения (№№ 12, 123, 130, 131, 3162/р-464) выданные НМЦ РТ и ТГМУ имени Абуали ибни Сино и 2 изобретения (Патент № ТJ 437 от 6 февраля 2006г и ТJ № 160 от 3 октября 2007г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 95 страницах компьютерного текста (Times New Roman, 14 шрифтом, интервал 1,5) и состоит из введения, пяти глав, заключение, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 – таблицами и 9 - рисунками. Библиография включает 107 на русском и 50 на иностранных языках.

2. Содержание работы

2.1. Материал и методы исследования

В основе настоящей работы лежит анализ результатов обследовании и лечения 121 детей с выпадением прямой кишки (ВПК), находившихся в клинике детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦ РТ), в период с 2001 по 2011 гг.

Выпадение прямой кишки чаще наблюдались у мальчиков 79 (65,4%), подавляющее большинство из них составили дети до 6-лет 94 (77,7%). Больные поступали в стационар в сроках от 6 месяцев до 1 года – 58 (47,9%), от начала заболевания. В более поздние сроки обратили- 63 (52,1%). Наиболее часто ВПК развивалось на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта. У 80 (66,7%) больных отмечено нарушение стула: поносы у 32 (26,4%), запоры у 48 (40,3%), которые имели место до начала ВПК.

Для определения мышечной силы сфинктера анального отверстия нами разработан и внедрен в практику сфинктероманометр (Патент № ТJ 437 от 6 февраля 2006г.) оригинальной конструкции, представляющий собой трубку из резинового катетера Фоле, в дистальном конце которого имеется надувная манжетка (см.рис.1).




Рис. 1. Устройство для определения функционального состояния сфинктера

анального отверстия у детей. (Патент TJ № 437)


  1. Катетер Фоле с надувной манжеткой. 2. Манометр. 3. Баллончик Ричардсона.

4.Регулятор. 5. Металлический тройник. 6. Соединительные резиновые трубки).

Устройство состоит из катетера Фоле с надув­ной манжеткой, манометра, баллончика Ричард­сона, пластмассового регулятора, металлического тройника и соединительных резиновых трубок.

Устройство работает следующим образом. После очистительной клизмы и опорожнения кишечника, в течение 1 часа больной уклады­вается на спину, с прижатыми коленями к животу. В этом положении, через анальное отверстие в пря­мую кишку вводится свободная часть катетера Фоле с надувной манжеткой, обработанная вазелиновым маслом. Закрывается доступ воздуха в манометр путем прижатия пластмассового регулятора. Затем баллончиком Ричардсона надувается манжетка кате­тера Фоле. Показатель манометра устанавливается на исходное положение после снятия доступа воздуха к манометру путем отжатия регулятора. При раздувании катетера в просвете прямой кишки манометр показывает определенное давление, которое считается исходным (80 мм. вод. ст). Для определения сократительной способности анального сфинктера, катетер Фоле постепенно оття­гивается наружу и средняя часть раздутой манжетки устанавливается на уровне анального отверстия. Повышение давления от исходного считается истин­ным показателем сократительной способности анального сфинктера. Вначале определяли силу анального сфинктера сфинктероманометром, в покое затем при произвольном сокращении.

Для определения состояния и изменения ректоанального, ректосигмоидального сегмента кишки, нами было применено рентгено-контрастное исследование толстого кишечника у 56 больных с выпадением прямой кишки путем тугого контрастирования и эвакуации контрастного вещества из прямой кишки.


Для установления микробного пейзажа пользовались клинико-лабораторными показателями по бактериологическому исследованию кала у 105 больных.

Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960) на компьютере «Pentium - 166». Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определенная по таблице Стьюдента, была менее 0,05 %.

2.2. Результаты собственных исследований.

Исследования ректоанальной и ректосигмоидальной зон (РАЗ и РСЗ) мы производили у 105 детей с ВПК и 30 здоровых (группа контроля). Проведенные исследования в контрольной группе позволили: во-первых, определить нормативы результатов исследования, во-вторых, уточнить физиологию накопления и способность удержания каловых масс в возрастном аспекте, в-третьих, сравнивая данные этих исследований при ВПК с полученными нормативами, удалось определить характер нарушений РАЗ и РСЗ, степень их восстановления при лечении ВПК.

Сфинктероманометрия (Патент №ТJ 437 от 06.02.2006г) проводилась для оценки силы сфинктера анального отверстия и его сократительной способности.

Показатели силы сфинктера у детей разного возраста в норме приведены в таблице № 1.

Таблица 1

Показатели силы сфинктера у детей в норме( М±m и Р достоверность)


Возраст больных

в годах

Сила сфинктера

В покое

При сокращении.

от 2 до 3

21.0 ± 4.5

30.0 ± 5.3

от 4 до 6

19.6 ± 0.61


37.5 ± 6.2

от 7 до 9

20.3 ± 2.41

56.0 ± 8.96

от 10 до 14

22.2 ± 3.4

62.0 ± 9.3


Определяли силу анального сфинктера предложенным сфинктероманометром. При сфинктерометрии у больных с ВПК выявлено, что в 70% случаев отмечается, снижение максимальной силы сфинктера анального отверстия, свидетельствующее о недостаточности анального сфинктера. Последний выявлен в трех степенях. При I степени недостаточности сфинктера сила его сокращения по сравнению с нормой в среднем была снижена на 9,6 %, при II степени - на 12,0%, а при III степени - на 15,0 %.



следующая страница >>