litceysel.ru
добавить свой файл
1
Принципы диагностики и лечения хронических непрогрессирующих головных болей различной этиологии в условиях специализированного поликлинического отделения



Т.E. Андреевa, Л.А. Богачева, Т.Н. Седова

Опубликовано: Журнал "Кремлевская медицина. Клинический вестник" № 3 2000 г. - с. 35-36.


Головная боль (ГБ) - одна из наиболее частых жалоб пациентов на амбулаторном приеме. По данным различных авторов [3, 8, 9, 10], ежегодно ГБ страдают 90% женщин и 83% мужчин, составляющих взрослое население, в среднем ее частота колеблется от 50 до 200 на 1000 населения. Проблема ГБ является мультидисциплинарной, так как эта боль может быть не только симптомом патологических процессов, локализующихся в области головы (которые также имеют различную природу), но и ведущим проявлением многих соматических заболеваний, в т.ч. и заболеваний костно-мышечной и соединительной ткани. Однако в отечественной и зарубежной литературе, посвященной проблемам ГБ, значимость патобиомеханических нарушений шейного отдела позвоночника и черепа, мышечно-фасциальных дисфункций в генезе хронических непрогрессирующих ГБ (не только вторичных - цервикогенных, посттравматических), но и первичных (головных болей напряжения, различных видов мигрени) изучена недостаточно.

Исследования последних лет, дающие представления о неспецифических мышечно-скелетных поражениях [1, 2, 4, 5, 6, 7, 11], а также использование остеопатических методик исследования и коррекции позволяют несколько расширить в рамках рабочей гипотезы взгляд на генез и методы лечения хронических непрогрессирующих ГБ, а также разработать систему лечебно-диагностической помощи для пациентов с ГБ в условиях специализированного отделения поликлиники.

За период с 1996 по 1999 год проведены обследование и комплексное лечение 196 пациентов с различными видами головной боли (таблица). Использованы диагностические критерии различных видов ГБ, разработанные международной ассоциацией изучения ГБ в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра.


Различные типы головной боли

Виды головной боли


Число больных

%

Головные боли напряжения:
эпизодические (от нескольких минут до 7-15 дней)
хронические (15 раз в месяц на протяжении
6 последних месяцев - 180 дней в году)


67
-


34,2
-

Цервикокраниалгии:
цервикокраниалгия без вовлечения
позвоночной артерии
задний шейный симпатический синдром


85

22


43,4

11,2

Мигрень:
простая
менструальная


3
1


1,5
0,5

Посттравматические ГБ (не более 6 мес. от момента травмы)

8

4,1

Симптоматические ГБ:
патология верхнечелюстного сустава
ревматоидный артрит
хронический синусит
миеломная болезнь


7
1
1
1


3,6
0,5
0,5
0,5

Всего ...

196

100

Для более полного сбора анамнеза проведено анкетирование пациентов, при котором учтены:

- причины, впервые вызвавшие ГБ;

- возраст пациента, в котором впервые появились ГБ;

- провоцирующие факторы;

- основные характеристики ГБ (частота возникновения, средняя продолжительность и средняя интенсивность головной боли по шкале ВАШ, преимущественная локализация, характер головной боли, связь со временем суток);


- связь с болями в шее и лице или проводимым протезированием;

- изменение характера ГБ за последнее время.

Наиболее часто отмечены стрессовые ситуации, длительные постуральные нагрузки (в том числе и ночной сон), травма головы и шеи, включающая хлыстовое повреждение, стоматологические, ортопедические вмешательства (протезирование зубов). При прицельном опросе незначительные повреждения головы (удары, ушибы, сотрясения легкой степени) и шеи, а также детскую и родовую травмы отмечали 62% опрошенных пациентов.

При осмотре оценивали:

- неврологический статус,

- деформации шейного и грудного отделов позвоночника,

- миофасциальную дисфункцию и триггерные точки,

- функциональное блокирование дугоотросчатых суставов шейного отдела позвоночника и краниальные биомеханические нарушения,

- патологию верхнечелюстного сустава (ВЧС).

При пальпации черепа определяли наличие участков локальной болезненности, уплотнений, что позволило заподозрить злокачественную миелому у одного из пациентов.

При хронических болевых синдромах, в том числе у лиц с головными болями напряжения (ГБН), выраженность миофиксации, особенно подзатылочных мышц, не приводит к заметному ограничению объема движений головы. При тестировании пациентов с хронической ГБН наличие миофасциальной дисфункции и латентных триггерных точек определили у 25,5% пациентов, хронической цервикокраниалгии - у 35,7%, преимущественно с заинтересованной стороны. При поражении медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются стягивающие боли в лобно-височных областях. При травмах, включающих хлыстовое повреждение шеи, определяется перерастяжение цервикальных связок и мышц, что приводит к преходящей затылочной или лобной боли. При мигренях наиболее часто поражаются подзатылочные, височная и глубокие мышцы шеи заинтересованной стороны. Дисфункция ВЧС в сочетании с дисфункцией жевательных и височных мышц выявлена у 6 пациентов.


Признаки энтезопатии трапециевидной мышцы (прикрепление к затылочному отверстию), латеральной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку, миогелез наружной косой мышцы головы и лигаментоз выйной связки встретили у 2% пациентов.

Наиболее частой неспецифической патологией суставов позвоночника для пациентов с ГБ являлось функциональное блокирование, а также биомеханические нарушения костей свода черепа. Функциональное блокирование чаще всего происходит в верхнешейных дугоотросчатых суставах C01, C12, C23 и составляет 80,1% для пациентов различных групп. У пациентов с задним шейным симпатическим синдромом преобладают артрозы унковертебральных сочленений, нестабильность двигательных сегментов шейного отдела и краниовертебральные аномалии. У пациентов с ГБН функциональное блокирование C01 сочетается с краниальными патобиомеханическими нарушениями (компрессия затылочно-сосцевидного шва, сфенобазилярного синхондроза и др.). Это справедливо и для посттравматических ГБ, где изменение краниального ритма отмечено у всех пациентов. Швы черепа испытывают в разных участках компрессионные и декомпрессионные влияния. Это зависит от распределения нагрузки на кости черепа, жевательный аппарат и верхнешейный отдел позвоночника. Поэтому при патологии ВЧС отмечают корригирующие изменения биомеханики черепа и верхнешейного отдела позвоночника. Артроз ВЧС и сопутствующая дисфункция жевательной и латеральной крыловидной мышц встречались у 0,5% пациентов.

У больных с мигренями наряду с блокированием C01 чаще имеется блокирование сегмента C2-C3 , причем при пальпации и выведении в экстензию удается спровоцировать боли, похожие на привычные для больного, но меньшей интенсивности. Это позволяло в отдельных случаях пересматривать диагноз.

Из дополнительных методов исследования проводят:


- рентгенограмму шейного отдела позвоночника с функциональными пробами,

- рентгенограмму черепа и краниовертебрального перехода,

- рентгенограмму атланто-окципитального сочленения по Отанелло.

Это позволяло выявить:

1. Шейно-затылочные дисплазии: базилярную импрессию (1%), дисплазию боковой массы атланта (1%), синдром Клиппеля-Вейля (1%), аномалию Киммерли (2%);

2. Патологию костей черепа и атланто-окципитального сустава специфической природы: миеломную болезнь (1%), ревматоидный артрит (1%).

Лечение ГБ в подавляющем большинстве случаев является комплексным. Оно сочетает различные виды воздействия одновременно на различные источники боли и при необходимости коррекцию медикаментозной терапии.

Лечебное воздействие включает различные виды мышечно-скелетной терапии, массаж шейно-воротниковой зоны и головы, лечебные блокады (мягкотканная инфильтрация), лазеротерапию и акупунктуру.

Течение цервикокраниалгий (ЦК) без вовлечения позвоночной артерии носит, как правило, регрессирующий характер, при котором максимум болевых ощущений приходится на первые дни заболевания. Для лечения острых и хронических ЦК используют лечебный комплекс, состоящий из приемов мышечно-скелетной терапии (постизометрическая релаксация мышц, классическая манипуляция, мышечно-энергетическая техника, миофасциальный релиз), ручной аппаратно-вакуумный массаж. При обнаружении коррелирующей краниальной дисфункции (С01 - затылочно-височный шов) добавляют приемы краниосакральной терапии. У пациентов с синдромом позвоночной артерии в комплекс лечебных мероприятий включается легкая тракция шейного отдела позвоночника, мышечно-энергетическая техника, блокада местными анестетиками области выхода окципитального нерва и зон унковертебральных экзостозов, миофасциальный релиз подзатылочной области, краниосакральная терапия. Блокада местными анестетиками приводит к уменьшению головокружения на 40%, зрительных нарушений на 30%. Ортезирование рекомендуется у 2% пациентов, при необходимости в лечение добавляют вегетотропные и сосудистые препараты. Из пациентов с хронической формой ГБН только у двух отмечались выраженные проявления вегетативной дисфункции, эмоциональные нарушения, преимущественно тревожно-депрессивного типа, которые потребовали дополнительной психокоррекции. У остальных пациентов устранение имеющихся патобиомеханических нарушений краниальной системы, функционального блокирования суставов верхнешейного отдела позвоночника, миофиксации подзатылочной области, миофасциальной дисфункции мышц позволило обходиться без дополнительных психотерапевтических методов лечения, применения антидепрессантов.


При имеющихся признаках затрудненного оттока из полости черепа использованы циркуляторные методики краниосакральной терапии, при необходимости подключают аппаратно-вакуумный массаж, ручной массаж головы и шеи. Применение венотоников ограничено у всех пациентов. У пациентов с посттравматическими ГБ выбор методов зависит от вида травмы. При хлыстовой травме используют весь набор методов мышечно-скелетной терапии и массажа в соответствии с источниками боли, при легкой травме головы - приемы КСТ, направленные на устранение краниальных патобиомеханических нарушений и восстановление краниального ритма. После устранения патологии шейного отдела и КСТ у пациентов с мигренью частота приступов стала реже, а их интенсивность слабее. Возможно, это основано на тесных функциональных взаимоотношениях между тригеминальной системой и верхними отделами спинного мозга, благодаря позиции нисходящего ядра тройничного нерва, который достигает 1-го шейного сегмента спинного мозга. В качестве препарата выбора для купирования приступа с успехом используют дигидергот (назальный спрей). Превентивная терапия мигрени не назначается. У одной пациентки с менструальной мигренью отмечено отсутствие приступов ГБ в течение полугода.

После проведения одного курса лечения улучшение отмечено практически у всех пациентов с ЦК, у 50% пациентов с ГБН и посттравматической ГБ, что выражалось в уменьшении частоты и длительности приступов, увеличении "светлых промежутков", уменьшении ощущения тяжести и дискомфорта в голове. Диагностированные при обращении источники боли в мышечно-скелетных тканях устранялись.

Анализ данных динамического наблюдения за пациентами с головными болями напряжения, посттравматическими головными болями, цервикокраниалгиями дает основание говорить о клинической значимости патобиомеханических нарушений позвоночника и черепа в их патогенезе. Комплексное обследование и лечение пациентов с хроническими головными болями обязательно должно включать методы, направленные на выявление и дифференцирование возможных источников боли, что позволяет значительно уменьшить, а иногда и отказаться от медикаментозного лечения. Принципиально важно для выработки оптимальной тактики ведения, прогноза длительности заболевания наблюдение пациента в условиях специализированного отделения поликлиники.


Литература

1. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. - М.; Военное издательство. - 1992. - 191 с.

2. Богачева Л.А. Боль в спине. Клиника, патогенез, организация первичной медицинской помощи: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998.

3. Вейн A.M., Колосова О.А., Яковлев Н.А. и др. Головная боль. - М., 1994. - 286 с.

4. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: руководство, атлас. - Казань, 1997.

5. Лиев А.А., Татьянченко В.К. Клинико-анатомический атлас мануальной медицины. - П.-К.: АО "Камчатский печатный двор", 1996. - 200 с.

6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П. // Неврологический журнал. - 1997. - № 6. - С. 53-55.

7. Яхно Н.Н., Богачева Л.А., Кузьменко В.В. и др. // Вестн. травматол. и ортопед. - 1996. - № 1. - С. 30-34.

8. Bonica J.J. // In book: The management of pain. - 2nd ed.; Vol. 1. - Philadelphia - London: Lea&Febiger, 1990. - P. 180-208.

9. Olesen J. (Chairman): Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Cephalalgia, 8 (Suppl. 7), 1988.

10. Waters W.E., and O'Connor J. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1971. -Vol. 34. - 140 p.

11. Yakhno N.N., Snetkova E.P., Ushakov G.N., Sedova T.N. // Book of Abstracts II Congress of the European Federation of IASP Chapters "Pain in Europe". - Barcelona: EFIC, 1997. - P. 246-247.