litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 3 4
На правах рукописи



ЖИЛА Татьяна Николаевна


ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОДИВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ ЙОДДЕФИЦИТА


14.00.09 - педиатрия


Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Хабаровск - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточном государственном медицинском университете» Росздрава и МУЗ «Родильный дом №1» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Сиротина Зинаида Васильевна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ Козлов Владимир Кириллович

доктор медицинских наук, профессор Рзянкина Марина Федоровна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития»


Защита состоится «___»___________2007 г. в «____» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета» Росздрава


Автореферат разослан «____»_________2007г.


Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01.

доктор медицинских наук, профессор Добрых В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема психоэмоционального развития и становления когнитивных (познавательных) функций у детей, прежде всего, имеющих указание на недоношенность, является одной из актуальных (Е.С. Кешишян и соавт., 2004; 2006). До сих пор не решен вопрос о том, какова может быть связь перинатальных факторов риска в йоддефицитных районах с отдаленным развитием ребенка, какие последствия это может иметь для дальнейшего гармоничного психомоторного развития детей (П.Ф. Схотхорст, Хван Энгеланд, 1996; Ю.А. Князев и соавт., 1999; Е.Д. Передерий, 1999; Е.С.Сахарова, Е.С. Кешишян, 2002; Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева и соавт., 2003; Н.Б. Семенова, В.Г. Манчук, 2003).


Поступательное психомоторное развитие ребенка, в соответствии с ежемесячными нормативами приобретения навыков, служит главным критерием здоровья в первые годы жизни (В.А. Доскин, 1995; А.Ф. Виноградов, Э.С. Акопов и соавт., 2004;)

Известно, что недостаток йода прямо или опосредованно определяет возможности ребенка реализовать генетическую программу физического, интеллектуального развития, обеспечить резистентность к факторам внешней среды и болезням. Для России проблема йодного дефицита чрезвычайно актуальна, так как более 70% густонаселенных территорий нашей страны имеют недостаток йода в воде, почве и продуктах питания местного происхождения. (Л.А. Щеплягина, 1999; И.И.Дедов и др., 2000; Л.А. Щеплягина и соавт., 2005).

Хабаровский край также относится к региону с природно-обусловленным дефицитом йода (С.В. Кузнецова, 1998; С.В. Супрун, В.К. Козлов и соавт., 2003; Р.В. Захаренко, Б.З. Сиротин, 2004, С.Ю. Ковальская 2004).

Основная роль йода – участие в синтезе тиреоидных гормонов, от которых зависят развитие мозга плода и интеллект ребенка, функционирование иммунной системы, адаптационных механизмов, процессы роста и созревание соединительно-тканных структур (Л.И.Браверман, 2000; А. Баранова, Т.Ю. Савирова, 2002; Л.А. Щеплягина, 2002; D. Glinoer, 2002).

Определяющим фактором для успешного развития плода в течение всей внутриутробной жизни является адекватное снабжение его тиреоидными гормонами сначала от матери, а далее – от собственной железы, для синтеза которых необходимо достаточное количество йода (М.И. Балаболкин, 1997).

В условиях йодного дефицита вторичная тиреоидная недостаточность беременной и плода, соматическая и инфекционная патология у женщин служат основной предпосылкой для формирования разнообразных отклонений ЦНС (Г.А. Герасимов,1999; Т.В. Коваленко, 2000; Л.А. Щеплягина и др. 2001, 2004; Н.Н. Володин, 2006; Н.И. Аверьянов, С.В. Артеменко, 2006). Наиболее чувствительны к дефициту йода недоношенные и маловесные дети, что нередко проявляется транзиторным гипотиреозом (О.А.Баранова, Т.Ю. Савирова, 2002; Е.В. Киселева и соавт., 2003; Т.В. Блохина и соавт., 2004).


Функциональная активность ЦНС, психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка обеспечиваются тиреоидными гормонами (ТГ), уровень которых у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде не исследовался на территории г. Хабаровска и Хабаровского края.

Цель исследования

Выявить особенности психомоторного развития недоношенных детей в раннем возрасте, родившихся в условиях йоддефицита.

Задачи исследования

1. Изучить особенности психомоторного развития недоношенных детей, родившихся в условиях йоддефицита, обследованных в раннем неонатальном периоде и катамнезе.

2. Уточнить степень йоддефицита у беременных женщин и недоношенных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде по уровню йодурии.

3. Определить показатели тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4) у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

4. Изучить предрасполагающие факторы недонашивания у женщин и дать клиническую характеристику недоношенных новорожденных г. Хабаровска.

5. Изучить особенности психомоторного развития доношенных детей в раннем возрасте.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучены особенности психомоторного развития недоношенных детей в раннем детском возрасте, родившихся в условиях йоддефицита.

Впервые изучен характер йодурии и показатели тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4) у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде в г. Хабаровске, на территории с умеренным йоддефицитом.

Практическая значимость

1. Высокая информативность и доступность метода центильных графиков исследования ПМР недоношенных детей, в соответствии с их скорригированным возрастом, позволяет использовать его как скрининг с минимальной затратой времени до 6 лет в условиях поликлиники участковыми врачами.

2. Выявление отклонений от «условного» норматива психомоторного развития в виде: отставания по развитию речи (58,3%), социальной адаптации (25%), ручной умелости (25%) у недоношенных детей, при обязательном ежемесячном контроле и обследовании ребенка на первичном поликлиническом этапе позволит своевременно направлять его для более углубленного анализа полученных данных к узким специалистам (невролог, логопед, психолог) с целью предупреждения патологии, способной нарушать определенную линию развития недоношенного ребенка.


3. Полученные количественные характеристики йодурии и тиреоидных гормонов у недоношенных новорожденных на 1-7 сутки жизни, могут быть использованы в ранней диагностике отклонений и проведении профилактической терапии, при этом необходимо обращать внимание на показатели тиреоидных гормонов на 14 сутки жизни вследствие вариабельности их уровня в раннем неонатальном периоде.

4. Достоверно более высокие показатели ПМР у недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании в течение первого года жизни, свидетельствуют о преимуществе последнего перед искусственным вскармливанием.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

На основе результатов проведенных исследований определена наиболее рациональная методика оценки психомоторного развития у детей раннего возраста как доношенных, так и недоношенных с учетом скорригированного возраста и применением центильных графиков для скрининг – обследования. Предложенные графики имеют преимущества в виде наглядности, краткости исследования, учета социальной адаптации, продолжительности наблюдения за ребенком до 6 лет на одном графике, простоты оценки навыков для участкового врача. В соответствии с результатами проводимого исследования разработаны и изданы для практического здравоохранения информационные письма «Показатели йодурии и тиреоидных гормонов в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей г. Хабаровска» (2006), «Оценка психомоторного развития недоношенных детей г. Хабаровска» (2006).

По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты диссертации изложены и были представлены на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме («Якутия – 2003»); научно-практических конференциях молодых ученых (г. Хабаровск, 2005, 2006); 7-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2006); в материалах: научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004, 2005); на конференции «Педиатрия: из XІX в XXІ век» (Санкт-Петербург, 2005); ІV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» (Москва, 2005); Х, ХІ конгрессов педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006, 2007).


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 382 источника, из них 297 отечественных и 85 зарубежных.

Автор выражает благодарность сотрудникам Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ДВГМУ» Росздрава (зав. профессор С.С. Тимошин), профессору Ю.Г. Ковальскому, д.б.н. Р.В. Учакиной, д.м.н., профессору Е.С. Кешишян - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, МУЗ «Детская поликлиника» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска (1, 3, 24, 17).

Положения, выносимые на защиту

1. Применение, используемого нами, информативного и доступного метода исследования с помощью центильных графиков ПМР недоношенных детей первых 3-х лет жизни позволяет рано диагностировать отклонения (по развитию речи, ручной умелости, социальной адаптации) в условиях поликлиники участковым врачом и проводить адекватную абилитацию выявленных в развитии отклонений.

2. Йодурия у беременных женщин и у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде соответствует легкой степени дефицита йода.

3. Тиреоидный статус недоношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде в условиях йоддефицита отличается низким уровнем тиреоидных гормонов по сравнению с доношенными детьми.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Научная работа проведена на базе ГУЗ «Перинатальный центр», МУЗ «Родильный дом №1» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ДВГМУ» Росздрава, МУЗ «Детская поликлиника» г. Хабаровска 1, 3, 24, 17, детских поликлиник МУЗ ДБ № 9.


Для решения поставленных задач мы наблюдали 49 беременных женщин в разные сроки гестации, 84 недоношенных ребенка в раннем неонатальном периоде: в возрасте 1, 3, 5, 7 дней жизни, 79 недоношенных в раннем возрасте, 50 доношенных детей в раннем возрасте.

Выборка детей для специального обследования основывалась на исключении новорожденных с задержкой внутриутробного развития, гемолитической болезнью новорожденного, тяжелыми неотложными состояниями.

Дети были распределены по группам в соответствии со сроком гестации: первая группа недоношенные дети со сроком гестации 33-34 недели (13), 2 группа – 34-35 недели (16), 3 группа –35-36 недель (27), 4 группа – 36-37 недель (28).

Для сравнения постнатальной оценки физического развития детей использована общепринятая в практическом здравоохранении таблица основных параметров физического развития Г.М. Дементьевой (2002).

Для выявления йодного дефицита проведено изучение экскреции йода с мочой. Применяли вариант методики церийметрического определения йодидов в моче, предложенной д.м.н. Ю.Г. Ковальским (1996), что позволило достичь прямолинейности калибровочной кривой и использовать отечественные реактивы. За норму принималась йодурия выше 100 мкг/л (Ю.А. Князев, 1998). В связи с высокой амплитудой колебаний индивидуальных концентраций йода в моче для оценки степени выраженности йодного дефицита использовали среднюю величину концентрации йода в моче – медиану, а также частное распределение йода в моче.

Для определения функции щитовидной железы определяли концентрации ТТГ, Т3, Т4 , исследования выполнены иммуноферментным методом.

Все полученные показатели были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента и выделения ряда обобщающих параметров: средней арифметической (М), средней ошибки (м), критерия существенной разницы средних (Т) и показателя достоверности различий (p), коэффициент корреляции Пирсона.


Рассчитывались относительная частота встречаемости качественного признака q, 95% интервалы (ДИ) для относительных частот и для количественных признаков.

Психомоторное развитие изучалось с использованием методики центильных графиков (В.В. Юрьев и соавт., 1998) и методики КАТ/КЛАМС.


Результаты исследований и их обсуждение

В работе представлены клиническая характеристика недоношенных новорожденных, акушерские и биологические факторы, которые могли быть причинами, предрасполагающим фоном и разрешающим моментом недонашивания беременности у матерей и показатели здоровья рожденных ими детей (таблица 1).

В анамнезе у женщин превалировали вирусно-бактериальные инфекции, хронический пиелонефрит, хронический аднексит, ИППП (трихомониаз, уреаплазмоз, герпес, гарднереллез). Отмечено, что рождение недоношенных детей с малым сроком гестации (33-34 недели) характерно для молодых матерей (менее 20 лет).

Преждевременные роды наблюдались у женщин, имевших в анамнезе две и более беременностей. Из 84 родов в 28,6% случаев закончились путем операции кесарева сечения.

По данным В.М. Сидельниковой (2006) в большинстве перинатальных центров страны только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. Остальные индуцированы, с проведением операции кесарева сечения, причем исход родов для плода более благоприятен при кесаревом сечении (ранняя неонатальная смертность составляет 7,9%о против 30%о, в г. Хабаровске этот показатель за 2006 год составил 4,2%о ) .

Гиперплази щитовидной железы в периоде беременности наблюдалась на сроках гестации 33-34 и 36-37 недель гестации (q= 0,39- q=0,25). При этом матерей, получавших препараты йода, было в 5 раз меньше в группе недоношенных детей со сроком гестации 33-34 недели.

Таблица 1


Факторы риска


Сроки гестации

33-34

n=13

q

34-35

n=16

q

35-36

n=27

q

36-37

n=28

q

I Возраст матерей

• до 20 лет

•20-25 лет

•26-31 год

> 31 года


0,23

0,38

0,15

0,23


0,19

0,06

0,50

0,25


0,11

0,48

0,22

0,19


0,11

0,21

0,47

0,21

II Соматическое здоровье

•Хронический пиелонефрит

•Патология Лор органов

•Гипертоническая болезнь

•Гиперплазия ЩЖ


0,23

0,15

-

0,39


0,18

0,13

0,06

0,13


0,15

0,26

0,04

0,19


0,14

-

0,11

0,25

III Гинекологическая патология

•ИППП

•Эрозия шейки матки

•Хронический аднексит

•Кандидоз


0,46

0,38

0,15

0,07


0,38

0,31

0,13

0,31



0,22

0,26

0,04

0,15


0,46

0,32

0,11

0,25

ІV Отягощ. акушерский анамнез

•Первая беременность

•Первые роды

•Две и более беременностей

•Аборты

•Угроза прерывания

•Анемия

•ОРВИ

•Нефропатия

•Операция кесарева сечения



0,46

0,69

0,50

0,39

0,23

0,39

0,38

0,15

0,23



0,31

0,31

0,69

0,69

0,13

0,50

0,13

0,38

0,44



0, 56

0,56

0,44

0,33

0,26

0,41

0,15

0,37

0,26



0,36

0,36

0,64

0,36

0,32

0,32

0,07

0,25

0,25



следующая страница >>