litceysel.ru
добавить свой файл
1







Форма заявки на участие1

13й региональный обучающий курс

KNCV/ ВОЗ

по руководству программами борьбы с туберкулезом

Рига, Латвия

11-20
июля, 2011 года

Пожалуйста, отправьте заполненную форму заявки на участие, а также форму с краткой информацией о профессиональной деятельности по факсу или электронной почте

не позднее 15 июня 2011 года

Для рассмотрения д-ром Еленой Юрасовой, Московский офис ВОЗ, Россия, адрес электронной почты: e.yurasova@who.org.ru

Факс: + 7 495 787 21 49


Имя/ фамилия участника:

Адрес: _______








Тел.: _____ Факс:

Электронная почта:


Для получения визы:

Национальность: _______________ Номер паспорта:____________

Дата рождения: ________________


Название и контактная информация организации, спонсирующей ваше участие (если это применимо): ____________ ____________


Пожалуйста, укажите свою должность, ученую степень и полное имя так, как это будет написано в сертификате:

_________________________________________

Укажите, пожалуйста, придерживаетесь ли вы какой-либо особой диеты: Да / Нет

Если да, пожалуйста, опишите подробнее: _______________

Подпись (или напечатайте свое имя) Дата:



Форма для указания кратких профессиональных данных


Для того чтобы мы могли отобрать наиболее подходящих кандидатов для участия в этом курсе, пожалуйста, заполните форму кратких профессиональных данных, прилагаемую ниже:



Имя




Фамилия





Пол




Занимаемая должность

(укажите вашу принадлежность к программе и должностные обязанности, например, должностное лицо НПТ, сотрудник программы борьбы с ВИЧ\СПИД, сестринское подразделение, гигиена труда, и т.д.)






Профессиональная категория (врач, медсестра, инженер, должностное лицо в здравоохранении, и т.д.)






Каковы ваши непосредственные задачи и обязанности в программе борьбы с туберкулезом?






Участвовали ли вы когда-либо в обучающих курсах по борьбе с туберкулезом? Если да, когда и кем эти курсы проводились?



Да / Нет

Обучались ли вы когда-либо менеджменту программ? Если да, когда и кем эти курсы проводились?



Да / Нет



С какими профессиональными трудностями вы встречаетесь в программе борьбы с ТБ?




Чему вы хотите научиться во время этого обучающего курса?






Регистрационная форма для получения визы

Имя: (как в загранпаспорте)

Фамилия: (как в загранпаспорте)

Дата рождения:

Страна рождения:

Место рождения (деревня/ город/страна):

Гражданство:

Национальность:

Пол:


Организация/ учреждение:

Занимаемая должность:

Рабочий телефон (код страны): код города: номер:

Факс (код страны): код города: номер:

Электронная почта:


Домашний адрес:

Улица/ Почтовый ящик: Номер дома: Номер квартиры:

Область:

Индекс: Город: Страна:


В какой стране / в каком городе вы будете получать визу?

Кто будет оплачивать визит?


Информация о поездке:  самолетом;  поездом;  автобусом

(Если вы еще не располагаете подробной информацией о своей поездке, пожалуйста, пришлите заполненную форму позднее)

Дата прибытия: _________ Время/ номер рейса/прямой (с пересадкой) __________

Дата отбытия: _______ Время/ номер рейса/прямой (с пересадкой) __________


ПОЖАЛУЙСТА, ПОШЛИТЕ ЭТУ ФОРМУ

по факсу: +371 6 7048256

или по электронной почте: info@ltbf.lv

1 Организационный комитет рассмотрит заявки и отберет наиболее подходящих кандидатов к 15 мая 2011 года. После того, как кандидаты будут отобраны, сотрудничающий центр ВОЗ в Риге пошлет подтверждение участия, поможет с решением визовых и других логистических вопросов. Ожидается, что после подтверждения участия в курсе его участники самостоятельно забронируют авиабилеты. На основе информации о времени прибытия и отъезда будет забронирована гостиница и организована встреча в аэропорту.