litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 ... 43 44
в.н. шток



ГОЛОВНАЯ БОЛЬ


МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО


ОТ ВЫПОЛНИВШЕГО OCR.


Данный текст выверен в FineReader 9, что предполагает типовые ошибки:

- исчезновение дефиса в словах, где знак дефиса был одновременно знаком переноса;

- замена единичных латинских букв вне слов на кириллические аналоги.

Возможны иные случайные ошибки. Тем не менее, большинство ошибок, которые можно встретить в тексте - "авторские". Наиболее очевидные исправлялись, например:


" ... сопровождается повышенной чувствительностью к яркому гнету, громким звукам.", "Гипертензионная головная боль облегчается после спинномозговой функции." (стр. 331), "24% нейротрофилов" (стр. 359)


Иные оставлены как есть:


"Приступообразная пульсирующая боль была связана с артериальной гипотонией и локализовались в шейно-затылочной и теменной областях. Они ... " (стр. 308); "31 года", "72 лет"


Не исправлялось непостоянство написания многих слов в силу невозможности выявить правильный вариант ("альгогенный"/"алгогенный"); так же сохранялась авторская расстановка дефисов в прилагательных, дабы принятые термины, видимо, могут противоречить логике русского языка (например, "костно-пластическая трепанация", хотя, если прилагательное образовано от "костная пластика", то, по правилам, дефис не ставится, отлично от словосочетания "кость и пластика")


Помимо ошибок в фамилиях авторов, возможны смысловые ошибки, исправление которых могло бы стать ответственной задачей, например: "изониазид (тубазид) — 900 мг в сут. внутрь в 3 приема" + "изониазид 5—15 мг в сут. в 2—3" (стр. 357)


В тексте используются символы греческого алфавита (αβγθ), расширенной латиницы (èöü), математические (≥)


УДК 616.1 ББК 54.102 Ш92


Ш92


Шток В.Н.

Головная боль. — 2-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 472 с: ил.



ISBN 5-89481-389-1


Представлены современные аспекты учения о боли, о ноцицептивной и антиноцицептивной системах. Описаны семиотика и патогенетическая классификация головной боли и ее особенности при сосудистой дистонии, гипертонической болезни и атеросклерозе, неврозах и пограничных состояниях, опухолях мозга и других объемных внутричерепных поражениях, черепно-мозговой травме, менингите и энцефалите. Приведены сведения о лицевой боли. Представлена клиническая фармакология средств для лечения головной боли и тактика их применения.


Для неврологов и врачей других специальностей.


УДК 616.1 ББК 54.102


ISBN 5-89481-389-1 © Шток В.Н., 2007


© Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2007


Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав


Оглавление


Список сокращений .6


Предисловие ко второму изданию .8


Глава 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОЦИЦЕПЦИИ И АНТИНОЦИЦЕПЦИИ .....10


Глава 2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, СЕМИОТИКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ .25


Сосудистая головная боль .27

Головная боль напряжения, головная боль мышечного напряжения ...31

Ликвородинамическая головная боль, головная боль при изменении внутричерепного давления .36

Инфекционно-токсическая головная боль......... .38

Невралгическая головная боль (краниальная невралгия и прозопалгия) ____39


Глава 3. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ .46


Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ........52


Аналгезирующие и местноанестезирующие средства .... .52

Наркотические анальгетики ____54

Нестероидные противовоспалительные средства .............58


Психотропные средства .......63

Снотворные средства . .82

Вазоактивные средства ____86

Средства с дегидратирующим действием ..101


Глава 5. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО СОСУДИСТЫМИ МЕХАНИЗМАМИ......107


Мигрень ...119

Простая мигрень (без ауры) ____129

Мигрень с аурой.........................................132


Осложненная мигрень . 140

Периодическая мигренозная невралгия Гарриса (cluster headache) .169

Хроническая пароксизмальная гемикрания .. 178

Краниоцеребральная артериовенозная дистония .181

Гипертоническая болезнь . 194

Атеросклероз .215

Острое нарушение мозгового кровообращения .. .221

Ревматические заболевания и системные поражения соединительной ткани .229

Системные васкулиты .239

Узелковый полиартериит .239

Височный (краниальный) артериит .243

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бергера) 245

Неспецифический аортоартериит (НАА) .247

Синдром Толосы—Ханта (периартериит каротидного сифона) .248

Антифосфолипидный синдром (АФС) .250

Нейроэндокринный аспект вазомоторной головной боли .253

Нейроаллергический аспект вазомоторной головной боли .264

Редкие формы непродолжительной вазомоторной головной боли .266


Глава 6. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ И ГОЛОВНАЯ БОЛЬ МЫШЕЧНОГО НАПРЯЖЕНИЯ.... .272


Пограничные состояния .272

Хроническая ежедневная головная боль .286

Посттравматическая головная боль мышечного напряжения .289

Другие заболевания и состояния, сопровождаемые головной болью мышечного напряжения сегментарно-рефлекторного генеза .292


Глава 7. ЦЕРВИКОГЕННАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ .295

Цервикогенная невралгия (невропатия) затылочного нерва .300


Цервикогенная головная боль мышечного напряжения .............................................301


Задний шейный симпатический синдром .302


Глава 8. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ .316


Опухоли головного мозга .319

Абсцесс мозга .325

Острая черепно-мозговая травма .327

Хроническая посттравматическая головная боль .343


Глава 9. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ..348


Менингит .349

Энцефалиты .365

Медленные инфекции . .371

Поражение нервной системы при СПИДе .371

Арахноидит . .373

Воспаление околоносовых пазух носа . .380

Тромбоз внутричерепных вен и синусов . .381


Глава 10. КРАНИАЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ И ВЕГЕТАЛГИЯ .384


Глава 11. РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ .398


Иглорефлексотерапия .398

Чрескожная электрическая стимуляция .409

Метод биологической обратной связи . .410

Приложение 1 .414

Приложение 2 .434

Список литературы .436

Предметный указатель болезней, синдромов и понятий .443

Предметный указатель лекарственных средств................451


Список сокращений


AAC — атипичные антипсихотические средства

АГ — артериальная гипертензия

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

Ат — ангиотензин

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

АФС — антифосфолипидный синдром

АЦ — аденилатциклаза

БД — бензодиазепины

БДП — бензодиазепиновые препараты

ББК — блокаторы кальциевых каналов

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВОЗ—МОГ — Всемирная организация здравоохранения —

Международное общество гипертензии

ВСД — вегетососудистая дистония

ВЧД — внутричерепное давление

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГБМН — головная боль мышечного напряжения

ГБН — головная боль напряжения

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДА — дофамин

ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КТ — компьютерная томография

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МАО — моноаминоксидаза

МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

НА — норадреналин

НАА — неспецифический аортоартериит

НСПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НЦД — нейроциркуляторная дистония

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПС — общее периферическое сопротивление

ПГ — простагландин(ы)

ПОМ — поражение органов мишеней


ПЭ — побочный эффект

РГ — реография

РЭГ — реоэнцефалограмма

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СМЖ — спинномозговая жидкость, то же, что и ЦСЖ

СТ — серотонин

ТСП — тяжесть состояния пострадавшего

ТЦА — трициклические антидепрессанты

ФДЭ — фосфодиэстераза

ХГБН — хроническая головная боль напряжения

ХЕГБ — хроническая ежедневная головная боль

ХПТГБ — хроническая посттравматическая головная боль

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ЦОГ — циклооксигеназа

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость, то же, что и СМЖ

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭМГ — электромиограмма

ЭПР — экстрапирамидные расстройства

NMDA — N-метил-О-аспартат


Предисловие ко второму изданию

Диагностика и лечение головной боли представляет собой важную медико-социальную проблему, которая заслуживает самого серьезного внимания как исследователей, так и практических врачей. Головная боль является единственным или ведущим симптомом по меньшей мере при 45 заболеваниях. По статистическим данным, более 60% больных с головной болью составляют люди трудоспособного возраста. Число лиц, страдающих головной болью, в отдельные годы в разных странах достигает 200 случаев на 1 тыс. населения и то при том, что только половина больных с головной болью обращаются за врачебной помощью. Поэтому реальные экономические потери государства и общества в связи с нетрудоспособностью этих лиц учесть просто невозможно. В Великобритании в связи со временной утратой трудоспособности только из-за мигрени за один год было потеряно 362 тыс. рабочих дней, причем утрата трудоспособности на срок менее 3 дней не указывалась. Это «обошлось» стране в сумму около 3 млн. фунтов стерлингов [Newland C.A. et al., 1978; Raskin N.A., Appenzeller О., 1980; Goldstein М., Chen Т.С., 1982]. Таким образом, медико-социальная значимость проблемы очевидна.



Первое издание книги вышло в 1987 г. большим тиражом, вызвало ожидаемый интерес и быстро нашло своего читателя. Продолжая работать в этой области, мы не изменили своего принципиального подхода к проблеме. В кратком изложении:


— головная боль — это симптом;


— семиологическое изучение самого симптома — не самоцель;


— большое значение имеет решение базового вопроса — определения патогенетического типа головной боли;


— от патогенетического типа головной боли — к распознаванию симптомокомплекса и синдрома;


— от симптомокомплекса и синдрома к нозологическому диагнозу.


После выхода первого издания нашей книги в 1987 г. в нашей стране и за рубежом за прошедшие почти два десятилетия появилось огромное число работ по диагностике и лечению головной боли. Этому, безусловно, способствовало появление в 1988 г.


первого и в 2003 г. второго издания «Классификации головной боли», подготовленной комиссией экспертов Международного общества головной боли. О некоторых особенностях этих работ мы будем говорить и в тексте книги и в замечаниях по поводу «Классификации-2003», приведенной в Приложении.


Второе издание книги значительно переработано, хотя в общем виде композиция книги не претерпела существенных изменений. Приведены новые данные о патогенезе заболеваний, при которых бывает головная боль. Значительно пополнились сведения о клинической фармакологии лекарственных средств при лечении этих заболеваний. В качестве самостоятельных глав выделены «Цервикогенная головная боль» и «Головная боль при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы». Как и в первом издании, прозопалгия не стала предметом для специального изучения. Глава о краниальной невралгии и вегеталгии приведена в качестве справочного материала при дифференциальной диагностике головной и лицевой боли. Оставлена без изменений глава о рефлекторной терапии головной боли.


Автор надеется, что книга будет интересна как неврологам, так и врачам других специальностей.


Автор


Глава 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НОЦИЦЕПЦИИ И АНТИНОЦИЦЕПЦИИ


Принципиально значимыми достижениями в науке о боли в последние десятилетия можно считать развитие концепции о существовании, наряду с хорошо известной афферентной (восходящей) системой ноцицепции, эфферентной (нисходящей) системы антиноцицепции.


До настоящего времени окончательно не установлено, вызывает ли боль раздражение специфических рецепторов — ноцицепторов или она возникает при достаточно сильном раздражении рецепторов разной модальности [концепция специфичности — von Frei, 1894, концепция интенсивности раздражения — Goldenscheiner, 1895, цит. по Р.А. Дуриняну, 1980]. Так, например, если открыть кран горячей воды, рука сначала ощущает приятное тепло, но вода становится все горячее и горячее, и человек вынужден отдернуть руку из-за боли. В этом случае сначала раздражение передается по проводникам температурной чувствительности, но при повышении температуры раздражение становится ноцицептивным и воспринимается как боль. По-видимому, действительно в одних случаях болевые афферентные


10


импульсы следуют по системам, обслуживающим только ноцицепцию, а в других — усиление раздражения приводит к трансформации иного модального импульса в ноцицептивный [Хаютин В.М., 1980]. Возможно, раздражения должны суммироваться, чтобы возникло ощущение боли [Zimmerman М., 1981].

Снижение порога болевой рецепции представляет собой важный компонент в происхождении болевого ощущения. В любом случае изменения физико-химических и биохимических свойств локальной тканевой среды в результате нарушения регионального метаболизма, влияния указанных выше факторов, интоксикации, действия лекарственных средств или появления (повышение концентрации) в тканевой среде альгогенных субстанций (например, кинины, простагландины, концентрация К+ и др.) определяет возникновение боли и ее силу.



Есть все основания полагать, что этот фактор принимает определенное участие в реализации всех механизмов головной боли. С фармакотерапевтической точки зрения это положение


о природе концентрации еще раз напоминает об эффективности НСПВС, которые способствуют коррекции сниженного порога боли и нормализации болевой рецепции.


Установлено, что острая первичная боль проводится толстыми миелинизированными Аδ-волокнами со скоростью в среднем 15 м/с, а вторичная «глубокая» боль — тонкими немиелинизированными С-волокнами со скоростью 1 м/с. Часть С-волокон проводит эффекторные симпатические импульсы, обеспечивающие вегетативные проявления реакции на боль [Perl E.R., 1980]. Большая часть афферентных импульсов поступает в ЦНС по задним корешкам спинного мозга и чувствительным черепным нервам, лишь небольшая часть — по немиелинизированным С-волокнам, составляющим около 20% волокон переднего корешка. В этом случае афферентные проводники, пройдя задние корешки и сегмент спинного мозга, сливаются с основными афферентными системами [Casey K.L., 1982]. Первичные ноцицептивные волокна заканчиваются в ядре спинномозгового пути тройничного нерва и в основании заднего рога серого вещества верхнешейных сегментов спинного мозга.


Морфологические и функциональные особенности зоны окончания первичных афферентов в заднем роге позволяют выделить в дорсовентральном направлении 9 слоев или пластин:


I — маргинальная пластина, II—III — желатинозная субстан-


ция, IV—VI — собственное ядро, VII—VIII — промежуточное ядро и, наконец, двигательная часть — IX пластина с моторными клетками переднего рога. Аналогичная архитектоника повторяется в стволе мозга в связях заднего корешка V нерва и его двигательных и вазомоторных эфферентов.

Большая часть тонких миелинизированных Аδ-волокон оканчивается в I пластине в маргинальных клетках Вельдемейера, а также в нейронах желатинозной субстанции (II и III пластины), среди которых выделяют клетки 2 типов. Крадущиеся клетки связывают нейроны всех пластин и обеспечивают их функциональное единство в передаче ноцицептивных импульсов. Островковые клетки посылают аксоны к пресинаптическим сегментам первичных афферентов и к дендритам коммуникационных крадущихся клеток. Основная функция этих двух типов клеток — тормозить проведение ноцицептивных импульсов. Таким образом, уже на входе ноцицептивных сигналов в ЦНС имеется система интернейронов желатинозной субстанции, которая контролирует прохождение болевых импульсов. Эту систему R. Melzak и P.D. Wall [1965] назвали «системой воротного контроля боли». Ее основным морфологическим субстратом являются островковые клетки [Cervero Е, Iggo А., 1980; Wall P.D., 1980].



Активность системы воротного контроля индуцируется потоком афферентной информации и корригируется нисходящими модулирующими влияниями антиноцицептивной системы. При нарушении функции воротного контроля афферентные сигналы любой модальности могут восприниматься как ноцицептивные [Lance J.W., Bogduk N., 1982].


На уровне системы воротного контроля имеется связь афферентных и эфферентных нейронов, благодаря которой осуществляется сегментарная физиологическая реакция на первичную хорошо локализуемую боль. Например, при уколе кожи иглой возникают двигательная реакция избегания и локальная гиперемия. Такая реакция развивается по механизму отрицательной обратной связи. Вторичная боль, ощущаемая не только кожей, но и глубокими тканями, плохо локализуемая, неопределенной модальности, вызывает реакцию по механизму положительной обратной связи. Вместо фазического мышечного сокращения («избегания») наступает тоническое напряжение скелетных мышц, вместо рефлекторной гиперемии — спазм гладкой муску-


латуры сосудов с нарушением их проницаемости и локальным отеком ткани. Увеличивается концентрация тканевых алгогенных веществ, повышающих чувствительность ноцицепторов; замыкается порочный круг.


Установленный факт существования системы воротного контроля боли в структурных образованиях желатинозной субстанции основания заднего рога серого вещества спинного мозга и ее стволового аналога — желатинозной субстанции нисходящего корешка V нерва является, безусловно, огромным достижением науки о боли.


Естественно предположить, что функция мультинейрональной системы воротного контроля боли осуществляется на основании тех же закономерностей, что и функция иных мультинейрональных систем ЦНС: получение и первичный анализ афферентной информации (в данном случае сенсорной), ее обработка и «принятие решения», выработка и адресное направление эфферентных импульсов.

Можно также полагать, что взаимодействие системы воротного контроля боли с другими отделами систем ноцицепции и антиноцицепции осуществляется по принципу обратной связи, которая достаточно ясно отработана на элементарной модели взаимодействия двух нейронов, связанных в одну систему. Совершенно очевидно, что нельзя сводить функцию воротного контроля только к роли «шлагбаума», «ситечка» для тех или иных импульсов. Можно полагать, что подобные «шлагбаумы» и «релейные станции» функционируют и на стволовом и на таламическом уровне. Однако конкретные данные о безусловно существующей структурно-функциональной организации взаимодействия систем ноцицепции и антиноцицепции пока отсутствуют. Отсутствуют и точные данные о нейромедиаторном и ферментном обеспечении взаимодействия этих систем.



От нейронов I и IV—VI пластин спинномозгового ядра тройничного нерва и задних рогов спинного мозга берут начало неотригемино- (и неоспино-) таламические пути. Они проводят первичную боль (рис. 1.1). После перекреста эти пути следуют в боковом канатике спинного мозга и далее в боковой петле (лемнисковые пути) к вентральному постеролатеральному ядру зрительного бугра. В стволе эти пути дают коллатерали к крупноклеточному, гигантоклеточному и латеральному ядрам ретикулярной формации.


Палеоталамический путь включает в себя экстралемнисковые тригемино- (и спино-) ретикулярные пути. Они берут начало в VII—VIII пластинах, следуют в переднебоковых столбах и заканчиваются в ядрах ретикулярной формации и на нейронах


серого вещества около водопровода головного мозга. Эти пути проводят вторичную плохо дифференцированную боль [Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976].


Роль ретикулярных систем ноцицепции двоякая. Благодаря многочисленным связям ретикулярных нейронов афферентные ноцицептивные импульсы каскадно усиливаются, и их поток следует к соматосенсорной коре и к другим отделам коры, вызывая генерализованную реакцию активации. Другие ретикулярные нейроны объединяются в функциональные блоки, тормозящие передачу афферентных, в том числе и ноцицептивных, сигналов [Bowsher D., 1982].


В ретикулярных ядрах формируются ретикулоталамические пути, передающие ноцицептивные импульсы к интраламинарным ядрам зрительного бугра — срединному центру, парафасцикулярным и парацентральным ядрам, а также к гипоталамусу, полосатому телу и лимбическим структурам переднего мозга. Эти связи в конечном счете обеспечивают аффективный и мотивационный компоненты реакции на боль [Kerr F.W.L., Fukushima T., 1980; Craig A.D., Burton H., 1981; Bowsher D., 1982].

Антиноцицептивная система формируется на разных уровнях ЦНС. Ее первое звено на сегментарном уровне представлено воротным контролем боли. Тормозная активность интернейронов желатинозной субстанции контролируется ретикулярными стволовыми аппаратами — это второе звено антиноцицептивной системы.



Структурно-функциональная организация высших отделов системы антиноцицепции изучена недостаточно. Полагают, что в нее включаются участки теменной и лобной долей, лимбическая система. Регулирующее влияние высших отделов системы антиноцицепции распространяется в первую очередь на релейные структуры ретикулярной формации ствола, зрительного бугра, а также на структуры «воротного контроля боли» в клетках желатинозной субстанции столбов Кларка в основании заднего рога серого вещества спинного мозга (аналогично — в нисходящем ядре V нерва, которое тоже сопровождается желатинозной субстанцией).


Существование возникающих в ретикулярной формации ствола нисходящих путей антиноцицептивной системы доказано многочисленными экспериментальными работами. Электрическая стимуляция разных ядер ретикулярной формации


тормозит проведение ноцицептивных импульсов как в заднем роге спинного мозга, так и в нисходящем корешке тройничного нерва [Figueiras R. et al., 1983].


Один из ретикулоспинальных путей берет начало в нейронах около водопровода головного мозга и в большом ядре шва, другой — в гигантоклеточном ядре ретикулярной формации. Нейрофизиологические и фармакологические различия эффектов стимуляции этих ядерных групп позволяют считать, что возникающие в них эфферентные пути проецируются на разные популяции тормозных интернейронов желатинозной субстанции


[Zimmerman М., 1979; Shah J., Dostrovski J.O., 1980; Sessle B.J. et al., 1981]. Между этими ядерными образованиями ствола существуют реципрокные, функциональные отношения (рис. 1.2). Так, активация серого вещества около водопровода

головного мозга генерирует в каждой из систем импульсы, тормозящие проведение боли. Активация нейронов дорсального ядра шва ингибирует это антиноцицептивное влияние. По-видимому, системы дорсального ядра шва формируют дополнительную «петлю», регулирующую антиноцицептивную функцию самих стволовых образований [Sanders К.Н. et al., 1980].



Установлена гипоталамо-спинальная система торможения боли, которая возникает в паравентрикулярном и медиальном преоптическом ядрах дорсальных отделов гипоталамуса и заканчивается на нейронах воротного контроля в желатинозной субстанции. Эта система активируется анальгетиком циклазоцином [Satoh M. et al., 1984].


Антиноцицептивная система зрительного бугра представлена ретикулярным таламическим ядром, оно тонким слоем нейронов отделяет таламус от внутренней капсулы. При стимуляции этого ядра возникают тормозные импульсы, идущие к другим ядрам зрительного бугра. Увеличение потока афферентной импульсации по таламо-кортикальным путям активирует тормозно-модулирующую систему таламуса [Bowsher D., 1982].


Важную роль в интеграции специфической и неспецифической сенсорной информации играет соматосенсорная область коры, контролирующая деятельность антиноцицептивных систем разных уровней. Хорошо известно, что при выпадении этой интегрирующей функции любое тактильное раздражение кожи может вызвать неукротимую боль и гиперпатию [Дуринян Р.А., 1980].


Для функции антиноцицептивных систем необходим приток афферентной импульсации. Иными словами, для адекватной перцепции необходим баланс активности систем ноцицепции и антиноцицепции. Дефицит афферентной импульсации приводит к нарушению функции антиноцицептивной системы. При выключении специфических лемнисковых систем, особенно на таламическом уровне, после периода аналгезии и на ее фоне появляется тупая, плохо локализуемая боль [Кандель Э.И., 1971, 1972; Sweet W.H., Wepsic J.G., 1977]. Роль афферентной импульсации подтверждается также лечебным эффектом чрескожной электрической стимуляции и ряда других методов лечения, основанных на периферической стимуляции, компенсирующей дефицит афферентных импульсов.

Антиноцицептивная система участвует в формировании реакций на трех уровнях: 1) защитные рефлексы; 2) соматовегетативные реакции эмоционального реагирования на боль (период переносимости боли); 3) комплекс психовегетативных стрессовых реакций при интенсивной боли. Активация антиноцицептивной системы угнетает реакции третьего и второго уровня, ослабевает психовегетативная реакция на боль, увеличивается период переносимости боли. Реализация центрального антиноцицептивного регулирования осуществляется на сегментарном уровне путем угнетения нейронов IV—VI пластин. Таким образом, антиноцицептивная система представляет собой адаптивный гомеостатический механизм организменного уровня, она включается, в частности, тогда, когда поведенческая реакция должна осуществляться вопреки болевому воздействию [Вальдман А.В., 1980].



Таким образом, в физиологических условиях антиноцицептивная система обеспечивает оптимальную модуляцию перцепции болевых раздражений. В патологических условиях от ее активности зависит тяжесть болевого синдрома.


Можно продолжить эту мысль и отметить, что как психоэмоциональная, так и соматовегетативная индивидуальная реакция на боль зависит от состояния активности антиноцицептивных систем у данного субъекта; особенности такой реакции обусловлены определенным медиаторно-биохимическим обеспечением. Это обстоятельство позволяет контролировать функцию антиноцицептивной системы фармакологическими и другими (акупунктура, электрическая стимуляция) средствами. Есть основания думать, что при нарушении медиаторного обмена в нейрональных путях антиноцицептивной системы могут возникать очаги патологического возбуждения, которые генерируют «центральные» болевые синдромы без каких-либо раздражений на периферии и без структурной поломки самой антиноцицептивной системы [Крыжановский Г.Н., 1980].


Концепция Г.Н. Крыжановского о возможном возникновении и непредсказуемом пароксизмальном или перманентном функционировании очагов патологической активности в структурах головного мозга привлекательна для клиницистов, особенно в тех случаях, когда не удается обнаружить определенный морфологический субстрат болезни или синдрома. Здесь же уместно упомянуть и о концепции Н.П. Бехтеревой о возни-

кновении «патологической констелляции» систем головного мозга, которые заставляют функционировать эти системы необычным для себя образом и оказываются патологическим функциональным субстратом проявления болезни или синдромов. Если говорить об этих умозрительных концепциях применительно только к проблеме боли, в том числе и головной, то остается неясной причина появления очагов патологической активности, механизма функциональной патологической констелляции, остается неясной их нейробиологическая природа, нейротрансмиттерное или иное ферментно-гуморальное обеспечение. Остается необъяснимой избирательная локализация таких очагов в разных отделах ноцицептивной и антиноцицептивной систем, а также особенности клинических проявлений конверсии импульсов церебральных патологических очагов на органы-мишени: головная боль, сердечная боль или боль другой локализации; участвуют ли сенсорные системы этих органов, частей тела, систем в опосредовании этой боли или же она остается только галлюцинаторным образом в больном мозге. В последнем случае — в каких участках (системах) мозга «проживает» этот галлюцинаторный образ.



Биохимические и фармакологические аспекты ноцицепции и антиноцицепции. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что химические вещества участвуют в раздражении рецепторов, проведении импульсов по афферентным системам и опосредовании нисходящего контроля и модуляции боли. Так, в первичных афферентных волокнах обнаружены вещество Р и энкефалины.


Чувствительность периферических рецепторов возрастает, а порог боли снижается при повышении в тканях концентрации алгогенных веществ (ионы калия, ацетилхолин, серотонин, брадикинин и др.). Многие из них обладают вазоактивным свойством, нарушают сосудистую проницаемость, вызывают периваскулярный отек и выход еще большего количества алгогенных субстанций вместе с плазмой. Простагландины значительно повышают чувствительность рецепторов к алгогенным веществам. Возможно, что действие простагландинов связано с торможением эндогенных опиоидных веществ [Закусов В.В. и др., 1982; Ferreira S.H., Nakamura М., 1979; Brunello N. et al., 1982]. Аналгезирующее действие кортикостероидов и нестероидных противово-


спалительных средств связано со способностью тормозить синтез простагландинов. Однако на эффекты уже «готовых» простагландинов эти средства не действуют. Так, ацетилсалициловая кислота никак не влияет на гипералгезию, вызванную инфузией простагландинов [Ferreira S.H., Nakamura М., 1979].

На уровне системы воротного контроля проведение боли осуществляется при помощи пептида вещества Р. Вещество Р является медиатором в немиелинизированных волокнах нервов пульпы зуба. Поскольку раздражение этих нервов не вызывает никаких ощущений, кроме боли, вещество Р считают специфическим медиатором боли, его антагонистами являются эндогенные опиаты. Так, энкефалины, активируя опиатные рецепторы терминалей первичных афферентов, тормозят высвобождение вещества Р и останавливают передачу болевых импульсов на уровне воротного контроля (см. рис. 1.2) [Le D. Bars et al., 1980; Davies J., Dray A., 1980; Johnson S.M., Duggan A.W., 1981]. Подобный эффект лежит в основе спинальной аналгезии при эндолюмбальном введении агониста опиатных рецепторов морфина. Вещество Р участвует в проведении боли и на супрасегментарном уровне, оно обнаружено в нейронах ствола мозга, преоптической области, гипоталамусе и в небольшом количестве в нейронах коры [Polak J., Bloom S., 1979; Zetler G., 1981]. Кроме вещества P, в первичных афферентах содержатся холецистокинин, способный активировать нейроны системы воротного контроля [Jeftinija S. et al., 1981], обладающий аналгезирующим свойством нейротензин, а в части клеток желатинозной субстанции — ГАМК [Snyder S.H., 1980].



В медиаторном обеспечении воротного контроля участвуют норадреналин и серотонин. Экспериментально установлено, что эндолюмбальное введение норадреналина тормозит проведение болевых импульсов на сегментарном уровне и оно подавляется α-адренергическими блокаторами и не изменяется β-блокаторами [Reddy S.W.R., Yaksh T.L., 1980; Kuraishi Y. et al., 1980; Sotoh M. et ah, 1980; Takagi H., 1980].


Фармакология нейронов нисходящего корешка тройничного нерва изучена еще недостаточно, но их анатомо-физиологическое сходство с нейронами задних рогов спинного мозга позволяет предположить аналогию и фармакологических механизмов. Это подтверждается тем, что в желатинозной субстанции ядра спинномозгового пути тройничного нерва имеют-


ся опиоидные рецепторы и энкефалинергические нейроны [Bowsher D., 1980].


Взаимодействие антиноцицептивных систем ствола мозга обеспечивается разными медиаторами (см. рис. 1.2). В этой области идентифицировано большое количество серотонинергических нейронов — в большом, дорсальном и центральном ядрах шва. При снижении содержания серотонина ослабевают аналгезирующий эффект электрической стимуляции серого вещества водопровода и опиатная аналгезия [Fishman J., 1978; Carstens Е. et al., 1981]. Полагают также, что аналгезирующее влияние серотонина может опосредоваться эндогенными опиоидами, поскольку серотонинергические средства высвобождают β-эндорфины из клеток передней доли гипофиза [Sapun-Malcolm D. et al., 1983].


Другим медиатором стволовой антиноцицептивной системы является норадреналин, он опосредует тормозные эффекты нейронов голубого пятна, гигантоклеточного ядра, большого ядра шва, латеральных ядер мезэнцефалической ретикулярной формации [Carstens Е. et al., 1981]; электрическая стимуляция этих ядер вызывает аналгезию [Hodge С. et al., 1980; Hammond D.L. et al., 1980].

Опиоидные рецепторы и энкефалинергические нейроны идентифицированы в гигантоклеточном ядре ретикулярной формации, сером веществе желатинозной субстанции одиночного пучка, около водопровода головного мозга, в медиальных ядрах таламуса, гипоталамусе, черной субстанции и бледном шаре, миндалевидном ядре, лимбической области [Pert А., 1982]. Такая топография энкефалинергических нейронов позволяет говорить об участии эндогенной опиоидной системы не только в контроле ноцицепции, но и в регуляции кровообращения, дыхания, других вегетативных функций, движений и психического состояния [Haber S., Elde R., 1982].



R.C.A. Fredericksen, L.E. Geary [1982] предлагают гипотетическую схему действия опиатов и эндогенных опиоидов на уровне антиноцицептивных структур ствола. Согласно этой гипотезе ноцицептивные стимулы активируют энкефалические интернейроны серого вещества около водопровода, которые тормозят активность ингибиторных ГАМК-интернейронов. При этом растормаживаются нейроны «на выходе» из системы околоводопроводного серого вещества. Активирующие импульсы


направляются к серотонинергическим нейронам большого ядра шва, где генерируется поток нисходящих тормозных импульсов к нейронам воротного контроля заднего рога и нисходящего корешка V нерва (рис. 1.3).


До настоящего времени остается неясным, какими медиаторами обеспечиваются нисходящие пути антиноцицептивной системы, конвергирующие на нейроны желатинозной субстанции. Одни авторы полагают, что опиатная система имеет собственный выход на воротный контроль, другие считают, что нисходящие влияния опосредуются через норадренергические, серотонинергические и даже дофаминергические системы [Вальдман А.В., 1980; Pert А., 1982].


На материале обзора около 300 работ, посвященных антиноцицептивным системам ствола, G.F. Gebhart [1982] отмечает косвенные свидетельства множественности нисходящих противоболевых систем.


Опираясь на известные факты, L.P. Watkins, D.J. Meyer [1982] предлагают выделить 4 основные аналгезирующие системы: нейрональную опиатную — энкефалинергическую, нейрональную неопиатную — норадренергическую и серотонинергическую, гормональную опиатную (эндорфинную) и гормональную неопиатную (пептиды и другие «плавающие» регуляторы).

В любом случае антиноцицептивные системы могут служить объектом фармакологического воздействия. Так, наркотические анальгетики усиливают нисходящие модулирующие влияния этой системы, подавляют эмоционально-поведенческие реакции на боль, повышают порог боли. Аналгезирующим свойством обладают антидепрессанты; транквилизаторы (в дозах, не вызывающих атаксию и миорелаксацию) тормозят главным образом эмоциональную реакцию на боль, а их собственно аналгезирующее действие выражено незначительно [А.В. Вальдман, 1980]. Простагландины влияют на чувствительность периферических рецепторов, т. е. на состояние порога боли и участвуют в транссинаптической передаче нервных импульсов (проведение боли). Отсюда очевидна роль НСПВС.



Несмотря на то, что сведения об эндогенной опиоидной системе еще недостаточны, F. Sicutery [1982] выдвинул концепцию о решающей роли дисбаланса этой системы в генезе головной боли. Согласно этой концепции, головная боль и центральная паналгезия — клиническое проявление дефицита эндогенной опиатной системы. Поскольку последняя участвует в регуляции общего хорошего самочувствия (гедонии) и нейровегетативных функций, при дефиците эндогенных опиоидов возникают головная боль, центральная паналгезия, ангедония (плохое самочувствие) и различные вегетативные расстройства.


У здоровых людей, по мнению автора, соматостезия регулируется таким образом, что деятельность органов, в том числе сокращения сердца, пульсация или переполнение сосудов кровью не ощущаются. Физиологическая констрикция и дилатация сосудов не вызывают головной боли у эуноцицепторов. Пульсирующая головная боль не обязательно сосудистая по своей начальной природе, эти соматосенсорные ощущения доходят до


сознания лишь при снижении порога боли. Значит, основной фактор в генезе такой боли — нарушение функции антиноцицептивной системы в связи с дисбалансом обмена ее медиаторов, а пульсовое растяжение сосуда — только дополнительный фактор, обусловливающий лишь определенный характер боли (в данном случае пульсирующий).

Концепция F. Sicutery [1982] о решающей роли нарушения эндогенных опиоидов в центральной дисноцицепции и снижения порога боли, безусловно, представляет большой интерес. В то же время она вызывает ряд возражений. Так, автор сравнивает патогенетические механизмы, лежащие в основе пароксизмов мигрени, мигренозной невралгии Гарриса и синдрома морфинной абстиненции, подчеркивая, что и в том, и в другом случае в спинномозговой жидкости больных снижается содержание морфиноподобных веществ, в частности метэнкефалина. Если согласиться с подобным сравнением, то трудно понять, почему симптомы абстиненции можно купировать морфином, а при мигрени он оказывается неэффективным. Затруднено объяснение только с позиции центральной дисноцицепции и феномена локальной, особенно односторонней, головной боли.



Более вероятно, что в генезе разных вариантов головной боли в одних случаях на первый план выступает дисфункция центральных, в других — периферических механизмов. То же можно сказать и о роли нарушений медиаторных и гуморальных систем, участвующих в контроле боли: в одних случаях решающую роль играет снижение активности эндогенной опиоидной системы, в других — моноаминергических или ГАМК-бензодиазепиновых систем. Все эти вопросы требуют самого углубленного изучения, поскольку от их решения зависит прогресс фармакотерапии головной боли.


Так или иначе, перечисление нейротрансмиттерных и медиаторных веществ, принимающих участие в осуществлении функции ноцицептивной и антиноцицептивной систем позволяет понять, почему в патогенетической терапии боли вообще, и головной боли в частности, могут быть эффективными лекарственные средства разных фармакологических групп: анальгетики и анестетики, нейролептики и антидепрессанты, транквилизаторы и седативные, противоэпилептические и вазоактивные, диуретики и нейрометаболические средства.



следующая страница >>