litceysel.ru
добавить свой файл
  1 2 3 ... 20 21
Автор
ВВЕДЕНИЕ

Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нерв­но-психических расстройств. Клинические исследования в этой области чрезвычайно многочисленны, но разноре­чивы: от признания «собственной клинической физионо­мии» (Ж. Шарко) до полного отрицания специфичности наблюдаемых в рамках истерии симптомокомплексов и возможности ее патогенетического познания.

Большая распространенность истерии среди населе­ния (примерно 0,5—2%) ставит задачу ее углубленного клинико-патогенетического анализа в ряд проблем ши­рокого медицинского и социального плана. К ее иссле­дованию подключаются не только невропатологи и пси­хиатры, но и социологи, педагоги, юристы. Всестороннее изучение истерических нарушений приобретает особое значение для районов Сибири и Дальнего Востока. Спе­цифические условия данного региона (суровый климат, отставание в развитии социальной инфраструктуры, вы­сокий уровень миграции и т. д.) оказывают неблагопри­ятное воздействие на здоровье людей, увеличивают до­лю потерь трудовых ресурсов за счет различной нервно-психической патологии, в том числе пограничной. В этой связи весьма актуальной становится разработка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, ле­чению, первичной и вторичной профилактике истериче­ских состояний с учетом местных условий.

Согласно современным представлениям, истерия яв­ляется «сборной группой», объединяющей истерический невроз, истерическую психопатию и истерические психо­зы, однако это положение требует тщательного клини­ческого и нейрофизиологического подтверждения. Оста­ются малоизученными вопросы типологии, систематики и дифференциации истерических и истериформных состоя­ний. В одной из последних монографий по данной проблеме [Якубик А., 1982] утверждается, что «современные взгляды на истерию по существу не отличаются от тра­диционных концепций более чем 50-летней давности и столь же мало применимы на практике». Существующие расхождения в понимании патогенеза истерии объясня­ют отсутствие достаточно четких позиций в вопросе ее направленной, дифференцированной терапии. Определен­ные трудности в разработку проблемы вносит происхо­дящий в последние десятилетия патоморфоз истериче­ских состояний.


Новые возможности в клинико-нейрофизиологическом изучении истерии открывает динамическое направление, являющееся наиболее перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии [П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Г. В. Морозов, М. В. Коркина, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина и др.]. В этом плане дальнейшее исследование аспектов клинической и нейрофизиологической динамики истерии представляется важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.

В монографии представлены данные многолетнего изучения клинико-нейрофизиологических закономерно­стей динамики истерии и обоснования выбора наиболее адекватных методов патогенетической терапии. В рам­ках поставленной цели конкретные задачи исследования отражали три основных аспекта клинико-патогенетический (изучение типологической основы истерии, роли разнообразных предрасполагающих и реализующих фак­торов, а также ее систематики), клинико-динамический (рассмотрение особенностей динамики и зависимости от патогенных и возрастных влияний, содержания и причин патоморфоза истерии, ее дифференциации от истериформных нарушении) и нейродинамический (определе­ние нейрофизиологических сдвигов в процессе терапии и изменений под влиянием лекарственных нагрузок, поз­воляющее дать патогенетическое обоснование оптималь­ной терапии).

Многолетний системный анализ истерической и истериформной патологии включал комплекс методик (клинико-динамическая, клинико-катамнестическая, микро­социологическая, электрофизиологические, эксперимен­тально-психологические и нейрогуморальные), Особое внимание обращено на изучение возрастной динамики истерических состояний (под углом оценки роли специ­фических для каждого возрастного периода патогенных вредностей).

Динамический анализ помогает рассмотреть истери­ческие расстройства с донозологических позиций («предболезненные состояния», «аклинические состояния» и т. п.), что в свою очередь облегчает детальную разработку профилактических, реадаптационных и реабилита­ционных мероприятий. На этой основе нами представле­на модель структуры центра пограничных состояний, позволяющая усовершенствовать специализированную по­мощь данному контингенту больных; в частности, весьма оправданной оказалась в условиях Сибири предложен­ная нами «интенсивная психотерапия» больных с невро­тическими расстройствами.


ГЛАВА I

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Рассмотрение необычайно большой, труднообозри­мой и весьма противоречивой литературы позволяет вы­делить три этапа в развитии учения об истерических со­стояниях; 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-ий этап – современный. В ряде монографических исследований [Ушаков Г. К. 1978, Якубик А., 1982; Veith J., l965; Pichot P., 1968] содержится подробное изло­жение исторических взглядов на истерию, что в су­щественной степени облегчает освещение этой пробле­матики.

Первый этап учения об истерии характеризуется раз­розненностью клинических представлений [по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 опре­делений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболева­ния. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и про­никновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдель­ным, различным между собой группам» [Жане П., 1911]. На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследова­телями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопа­тическая.

Центральной проблемой третьего этапа являются де­тальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, уг­лубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критери­ев и совершенствование на этой основе профилактиче­ских, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).

Проблема систематики истерических состояний явля­ется весьма актуальной для всей пограничной психиат­рии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здра­воохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).


Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств (DSM-III) содержит со­ответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофи­зиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. P. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и исте­рической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится [Фелинская Н. И., 1963; Forrest A. D., 1967; Müller I., 1971] грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состо­яние, психопатия — это длительное аномальное состоя­ние. S. Zisook, R. De Vaul (1978) в градацию истериче­ской личности вводят понятие «здоровый истерик».

Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, ко­торые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди кото­рых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации погранич­ных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить ос­новой для единой систематики.

Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особен­ностей, но и этиопатогенетических механизмов в их био­логических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением мож­но согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология по­граничных состоянии помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причин­но-следственных взаимосвязей), осуществлению лечеб­но-диагностических мероприятий (прежде всего в аспек­те массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмеша­тельств.


Новые возможности в изучении истерических состоя­ний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истери­ческих психозов в судебно-психиатрической практике, яв­ляющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Моро­зов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном те­чении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истериче­ская фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась пред­посылкой частых рецидивов. В структуре психогенной де­прессии выделяется [Фелинская Н. И., 1968; Caroli F., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983; Lesur A., Lemperiere Т., 1985], истери­ческие депрессии являются наиболее частой формой пси­хогенных реакций.

В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фанта­зий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые «в большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич А. Б., 1983]; в зависи­мости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо по­следовательная трансформация одних истерических про­явлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает руди­ментарную симптоматику, свойственную предшествовав­шим формированию синдрома состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.). D. W. Abse (1966) в понятие исте­рии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии. К Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилиза­цией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истериче­ские психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экс­пертизы («тюремная истерия», по Э. Крепелину). Сооб­щений о формировании и динамике истерических психо­зов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело Т. Е. Gift, J. S. Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истери­ческого психоза представляется сомнительной.


Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важ­нейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоя­тельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсирован­ного невроза, представляющих картину психической не­устойчивости личности.

Частая психическая травматизация делает истериче­ские реакции привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая основу для формирования «истерии раз­вития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в кли­нической картине вегетативных, сенсомоторных, аффек­тивных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает четкие критерии раз­граничения психогенных и психопатических реакций: первые реакции «приближаются к экзогенным и прояв­ляются в клинически очерченных синдромах заболева­ния», вторые — представляют собой усиление психопати­ческих особенностей как привычную форму реагирова­ния. Н. Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компен­саторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.

В клиническом плане проблема отграничения истери­ческих и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет истерию как «мультиполярный невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт. (1966), S. В. Guze (1967), напро­тив, отмечают малую трансформацию и отчетливую рас­познаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитии с крайними вариан­тами личностной формы.


Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956; Хромов Н. А., 1974; For­rest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения ис­терии и истериформных нарушений органической и со­матогенной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают Е. Slater (1965), F. A. Whitlock (1965), В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом» расплывчата и не поддается диагностике.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусин­ская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, и др.]. О боль­шей вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стой­кость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, вне­запные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симпто­матика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескно­сти стержневых симптомов. В пользу эндогенной приро­ды заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]1.

Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смуле­вич А. Б., 1983] позволяет дифференцировать постреак­тивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных харак­терны бедность и монотонность эмоциональных прояв­лений, нарастающая холодность и рационализм в отно­шениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно-психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Ван-дыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофре­нии, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.


Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика ис­терической (акцентуированной, невротической, психопа­тической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифеи отече­ственной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных при­знаков: производят впечатление неестественности, теат­ральности, испытывают потребность одобрения и похва­лы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной зре­лости» и объективной правды «как по отношению к се­бе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «фа­культативных» черт, определяющих полиморфизм кли­нической картины: при разных типах психопатий «обра­стание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьше­ние в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».

В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для исте­рической личности характерологические особенности. Е. Kraepelin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) ос­новное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. Verbeck (1978) —в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Oldham, E. H. Tulis (1982), используя клас­сификацию в DSM-III, описывают тип психопатии, харак­теризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склон­ностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пу­стоты или скуки. N. Petrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабель­ность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».


Во французской литературе [Racamier P., 1952; Jallade S., 1971] также подчеркивается театральное пове­дение истериков — «гистерионизм». P. R. Slavney, P. R. McHugh (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Millar W., 1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация всех несексуальных отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В рамках «пограничной психопа­тии» описываются такие признаки, как демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в кон­тактах, повышенная агрессивность [Sap H., Koehler К., 1983; Фильц А.О., 1988].

Таким образом, на основе анализа литературных дан­ных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невро­тической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в форми­ровании и последующей клинической динамике разнооб­разных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия «истерии» в зарубеж­ной литературе последних лет отмечается [Petrilo-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное нежелание» зани­маться ее изучением: «истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие», а сам диагноз истерии «девальвирован». Ряд исследователей [Kranz H. 1953; Slater E., 1965, и др.] проявляют нега­тивное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза».

Существенные затруднения в изучении истерии со­ставляет ее клинический патоморфоз [Фелинская Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная с конца прошлого века, отмечается [Эрнст Э, 1894] резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков и исчезнове­ние массовых истерий. Позднее это подтвердили и дру­гие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д., 1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972; Да­нилов С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают на уменьшение психогенных пара­личей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически-психогенными дисфункциями. Отмечено уменьшение за­болеваемости истерией и «растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et al., 1976]. Согласно данным А. Саnevaro (1967), обнаруживается уменьшение «истеричности» в пользу «шизофреничности», однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку» болезни, не меняя ее сущности.


В монографии А. Якубика (1982) также констатиру­ется «уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»1. Л. Черток (1972) говорит об изменении «лица» истерии, которое отнюдь не означает, что «исте­рия исчезла». В последнее время вновь отмечается уве­личение пограничной истерической симптоматики [Горвач А., 1975; Leonhard К., 1971] и появление старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий ис­терии» [Sirois F., 1977; Nath Nandi D. et al., 1985]. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза исте­рии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении исте­рических расстройств в населении базируется на недо­учете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.

Другой важной проблемой пограничной психиатрии является терапия истерических состояний. В большинст­ве работ, посвященных этому вопросу, основное внима­ние уделяется психотерапевтическим приемам [Телешевская М. Э., 1969; Зачепицкий Р. А., 1974; Каравирт К. А., 1980; Bliss E. L., 1984; MacHoves F. I., 1985; Woollcott Ph., 1985, и др.]. А. М. Свядощ (1971, 1974) считает психотерапию основным методом в устранении истерии; имеются сообщения о преимуществе групповой психотерапии в лечении данного заболевания [Карвасарский Б. Д., 1980; Valko P. I., 1976; Damato С, Conttraux I., 1977]. Некоторые психотерапевты [Беляев Г. С, Мажбиц А. А., 1968; PloegerA., 1967] отрицают целесооб­разность применения аутогенной тренировки при истерии из-за сниженной воли к здоровью; другие ученые [Поно­марев Г. Н., 1978; Scallet A. et al., 19/6], напротив, вклю­чают истерию в круг показаний к аутотренингу. J. D. And­rews (1984) устанавливает тесную взаимосвязь между истероидной личностной структурой и психотерапевтиче­ской тактикой.

Среди других методов лечения истерии указывается на применение электростимуляции при стойких функцио­нальных расстройствах, использование при подострых и затяжных истерических (истериформных) состояниях средних и высоких доз атропина [Семке В. Я. и др., 1974], солей лития при наличии судорожных явлений, психотропных препаратов [Боброва И. Н., 1964; Темков Ив., Киров К., 1971; Александровский Ю. А., 1976; Suiter J. M. et. al., 1965; Peters J., 1975, и др.]. Имеются указания на способность психотерапии потенцировать медикаментозное лечение [Williams D. et al., 1978]. Но­вые возможности в выборе адекватной патогенетической терапии (с учетом социального окружения, личностной структуры, исходного функционального фона) открывает разработка «социогенеза и социотерапии» истерических состояний.


Первые попытки оценить истерию с эволюционных позиций относятся к началу текущего столетия. Е. Кrаеpelin (1913) среди отдельных видов истерии различал «истерию развития», возникающую у детей после раз­личных заболеваний и наказаний. И в более поздних ра­ботах [Брагинский В. Л., 1979; Creak M., 1969] главная роль в появлении истерии у детей отводится непосиль­ным нагрузкам, острым семейным и школьным конфлик­там, причем в неблагоприятных ситуациях болезнь мо­жет рецидивировать. Материалы длительного клинико-статистического анализа позволили установить [Кербиков О. В., 1962; Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962] качественное соответствие особенностей личности усло­виям ее воспитания; в частности, между воспитанием типа «кумир семьи» и истерической структурой. На су­щественную роль «возрастных кризов» (в первую оче­редь пубертатного) в появлении истерического невроза и истерических реакций указывали Б. Kretschmer (1948) и Т. Aakrog (1973).

В ходе эпидемиологического обследования наиболь­шее число случаев истерического невроза обнаружено в юношеском и молодом возрасте [Stefanson J. G. et al., 1976], а среди психопатических личностей в возрасте 50 лет и старше выявлено преобладание истерической формы [Чибисов Ю. К., 1977]. По данным Г. В. Рыжикова (1972), наибольшая вероятность формирования истерических реакций у жителей города обоих полов об­наружена в возрастных группах 0—9, 31—35 лет; среди сельского населения — у мужчин в 16—20 и 56—60 лет, у женщин 10—15 и 51—55 лет (отроческий и инволюци­онный возрасты).

Сведения о клинике и динамике истерических состоя­ний в позднем возрасте чрезвычайно противоречивы. Спорным остается вопрос о существовании «инволюци­онной истерии» [Гиляровский В. А., 1926; Гейер Т. А., 1928]. Некоторые авторы отмечают бедность и стойкость истерической невротической симптоматики периода ин­волюции [Мейтина Е. Н., 1970; Сергеев И. И., 1977]. Имеются данные о малой частоте истерических реакций в старческом возрасте [Mtiller Ch., 1967; Spiegelberg U., Betz В., 1969, Crips A. H. et al., 1971] и о постепенном смягчении выраженности истерических проявлений в этом возрастном периоде [Ciompi L., Muller С, 1969]. Э. Я. Штернберг (1968) признает возможность развития в старости ложных компенсаторных механизмов, напо­минающих истерическую «сверхкомпенсацию»: нежела­ние считаться с возрастом, показная моложавость в по­ведении и внешности. И. И. Сергеев (1977) отмечает бо­лее растянутый дебют истерии в старости, монотонность и стереотипность симптоматики.


Подводя краткий итог обзору данных литературы по клиническим аспектам истерии, можно обнаружить оп­ределенный прогресс в изучении этой проблемы. При этом выявляется целесообразность дальнейших комплекс­ных динамических исследований для обоснования нозо­логической самостоятельности истерии и решения вопро­сов ее клинической систематики. Недостаточно изучены патоморфоз, клиническая динамика, тенденция исходов, а также дифференциация истерии с истериформными со­стояниями различного генеза. Особо пристального вни­мания заслуживает рассмотрение наименее изученной возрастной (эволютивной) динамики истерии, в первую очередь под углом изучения роли специфических для каждого возрастного периода патогенных вредностей.

В вопросе о генезе истерии удается выделить две по­лярные точки зрения: с одной стороны — возмож­ность конституциональной обусловленности заболева­ния, с другой — решающее значение социальных воз­действий.

По данным О. Akronas, S. В. Guze (1963), S. В. Guze (1967), истерией страдают от 1 до 2% населения; семей­ное изучение выявило повышенную частоту истерии сре­ди родственников больных. Согласно сведениям L. Ljunberg (1957), речь идет скорее всего о многофакторной наследственности. Е. Slater (1965), обследуя близнецов, придает наследственности важную, даже специфическую роль в возникновении истерических реакций. P. M. Rinieris и соавт. (1978) указывают на связь истерии с генети­ческими факторами. Вместе с тем механизм наследова­ния до сих пор не установлен. J. J. Gottesmann (1962), S. Ihda (1965) при обследовании однояйцевых близнецов пришли к выводу об относительной роли генетических факторов в появлении истерии. При анализе генетичес­кой обусловленности неврозов обнаружена меньшая связь с наследственностью в группе больных истерией [Mitsuda Н., 1967; Miner G., 1973].

Прослеживается связь истерии с инфантилизмом [Mörchen Р., 1948; Linberg В., 1950; Verbeek E., 1973]. Описана «физическая стигматизация» конституции и ха­рактера истеричных личностей в виде «специально сек­суального или общего инфантилизма» [Kretschrner E., 1946]. I. Nyssen (1948) При «эндогенной истерии» обна­ружил частые аномалии сексуальной жизни. S. Freud (1923) среди генетических условий истерии центральное место отводил фригидности.


Сторонники внешних, психогенных влияний на проис­хождение истерических состояний основное внимание уделяют социальным моментам — окружению, среде, воспитанию [Белов В. П., 1974; Llfschitz J., 1957; Thiele W., 1969]. Согласно положениям В. Н. Мясищева (1960), при истерии имеет место «более внешний конф­ликт претензий и невозможность их удовлетворения». N. Petrilowitsch (1956) выделяет две формы истеричес­кого реагирования — интимную и демонстративную; в появлении первой формы играют роль глубокие душев­ные переживания, хронические травмы, второй — острые психические травмы и интенсивные переживания. К. W. Berblinger (1960) связывает возникновение исте­рического характера с нарушением интерперсональных отношений; отсюда подразделение на «тихих» и «теат­рально-лживых истериков». В. Gastels (1960), F.A. Whitlock (1967) считают, что появление истерии всегда под­чинено влиянию среды, хотя повод для этого может быть самым незначительным. Н. Delgado (1952) видит причи­ну истерии в нарушении равновесия между личностью и средой; Е. Slater (1961)—во влиянии как психогенных, так и физиогенных (органических) вредностей; D. Celani (1976)—в совместном воздействии культуральных, со­циальных и интерперсональных факторов.

R. Tölle (1966) придает большое значение в возник­новении истерии нарушению взаимоотношений между родителями и детьми; это определяет более поздно воз­никающие коммуникации у больных истерией. P. Schnei­der (1966) указывает на значение психосексуальных по­трясений. Отмечена [Langness L., 1967; Hirsch S., Hollender M., 1969; Sirois F., 1977] несомненная связь истерических психозов с социально-культуральными и психологическими факторами, создающими стрессовые обстоятельства.

Органические концепции основаны на представлении о динамических изменениях в диэнцефальной области и в других отделах нервной системы [Дюкова Г. М., 1977; Faucret M., 1960]. А. М. Вейн (1974) считает истерию наиболее «органическим неврозом». По сути дела вопрос о происхождении истерии составляет часть актуальной медицинской и философской проблемы о соотношении психогенного и физиогенного, функционального (обрати­мого) и органического.


Завершая обзор литературных сведений о генезе ис­терических состояний, следует отметить непродуктив­ность попыток альтернативного разрешения проблемы соотношения биологических и социальных факторов. Ис­следования последних лет говорят в пользу их взаимо­действия. Однако для определения удельного веса каж­дого из них в возникновении истерии требуется дальней­шее углубленное изучение.

Определение патогенетической сущности истерии представляет собой наиболее сложный раздел современ­ного учения о пограничных состояниях. Большое значе­ние в нейрофизиологическом понимании истерии сыграли работы И. П. Павлова. «Истерия представляет собой продукт слабого — общего типа в соединении с художе­ственным. При слабости второй сигнальной системы и преобладании первой и подкорковой деятельности эти люди живут ярко окрашенной эмоциональной жизнью»; истерические симптомы выражают собой «типичный слу­чай войны эмоций и жизненных впечатлений» [Пав­лов И. П., 1932]. В истерическом характере он видит как бы заострение, крайнюю вариацию художественного ти­па, способного охватывать «действительность целиком, сплошь, сполна, живую действительность, без всякого дробления, без всякого разъединения» [Павлов И. П., 1973]. Согласно высказыванию О. В. Кербикова (1962), «для истерических форм психопатий характерно относительное преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорки над корой».

В ходе патофизиологических исследований отмечены [Белицкий Г. Ю., 1958; Фелинская Н. И., 1963; Хро­мов Н. А., 1964] некоторые различия в возникновении срыва высшей нервной деятельности при истерическом неврозе и истерических психозах; при первой патологии формируется более изолированная патодинамическая структура, при второй — рыхлость, непрочность услов­ных связей, трудность и невозможность выработать дифференцировочное и условное торможение, отсутствие пе­редачи из первой сигнальной системы во вторую и на­оборот. Особенности нейродинамики у истерических психопатов выражаются [Фелинская Н. И., 1963] в сла­бости корковой регуляции, отсутствии уравновешивания корковых процессов, низком пределе работоспособности нервных клеток, наклонности к гипноидным состояниям, преобладании первой сигнальной системы и подкорки. Н. Е. Бачериков и соавт. (1978) обнаружили у них дис­гармоничность интеллектуального процесса, высокий уровень притязаний, гиперболизацию эмоциональных ре­акций.


Электрофизиологическое изучение двигательных ис­терических расстройств выявило повышение амплитуды медленной активности, усиление гиперсинхронных гене­рализованных α- и Θ-волн, что свидетельствует о неко­торой дезактивации коры большого мозга [Бобкова В. В., 1958]. У больных с истерическими психопатическими ре­акциями обнаружено [Невский М. П., 1960; Иваницкий А. М., 1969] угнетение или отсутствие α-ритма, появ­ление отрезков тахиритмов и иглоподобных колебаний, причем по мере клинического улучшения наступало по­степенное выравнивание амплитуд электрических рит­мов. P. Abely, I. Richardegu (1966) при истерическом ступоре установили нейровегетативную блокаду, кото­рую они рассматривают как реакцию инстинктивно-аф­фективного типа. А. М. Иваницкий (1976) отмечает у истеровозбудимых психопатов тенденцию к увеличению амплитуды ранних волн вызванных потенциалов на сигнально значимый стимул. В. Б. Стрелец (1978) наблю­дал у этих больных слабость функции специфических сенсорных систем при относительном преобладании функ­ции неспецифических структур, регулирующих общий тонус коры и подкорковых центров эмоций и мотиваций. Наряду с этим L. Israel и соавт. (1959) не обнаружили при истерии специального ритма и отличия от статичес­кой ЭЭГ здоровых людей; однако наблюдалась вариа­бельность ЭЭГ-картины не только от одного исследова­ния к другому, но и на протяжении всего периода иссле­дования.

Используя хронаксиметрический метод, М. Г. Гуля­мов (1959), И. М. Фейгенберг (1975) выявили при исте­рических психотических реакциях (пуэрилизме, псевдодеменции, бредоподобных фантазиях) нарушения взаи­модействия обонятельного и зрительного анализаторов. D. Miiller-Hegemann (1966) находил у лиц в «преддве­рии истерии» частые вегетососудистые расстройства и необычайно интенсивную связь аффектов с соматичес­кими изменениями. R. Meares, T. Horvath (1972) описы­вают «острую» и «хроническую» истерию; в первой груп­пе больных не установлено нарушений психофизиологи­ческих функций, во второй — выявлены заметные вегетативные нарушения. Е. L. Bliss (1984) обнаружи­вает тесную взаимосвязь между психическими феноме­нами истерии и гипнозом: первичным механизмом раз­вития истерического невроза является спонтанный само­гипноз.


Первые исследования «биохимии истерии» проведены V. Buscaino и его последователями [Buscaino V., Balbi R , 1952;ParianteT., 1964; DeRisio C, 1964; Rigotti S.f 1964]. Авторами обнаружены нарушения электролитного рав­новесия, вегетативные и эндокринные дисфункции, при­чем структуры мезэнцефалона ответственны за «созвез­дие» этих факторов, вызывающих в совокупности исте­рические расстройства. Ряд работ посвящен биохимиче­ским проявлениям эмоционального стресса при неврозах и реактивных психозах, в том числе истерических [Бахур В. Т., 1964; Захарова Н. Н., 1973; Мягер В. В., 1976; Анохин И. П., 1975; и др.]. Некоторые исследователи [Альпери Д. Е., 1963; Иванов Н. А., Коканбаева Р. Ф., 1972; Ikonomoff S., 1973] обнаружили в крови больных с зафиксированными истерическими невротическими рас­стройствами незначительное количество ацетилхолина и понижение активности холинэстеразы. Наряду с этим А. В. Ульянова, Т. С. Агеева (1970) установили у боль­ных истерией высокие показатели холинергической ак­тивности крови.

В современных гипотезах патогенеза реактивных ис­терических состояний большое внимание отводится на­рушениям обмена биогенных аминов. М. М. Трунова (1978) обнаружила при истерической психопатии снижение суточной экскреции всех моноаминов с мочой, что отражает изменение реактивности симпатико-адреналовой системы. Отмечено значительное снижение содержа­ния серотонина в крови больных истерическим неврозом, а также дофамина [Иовлев Б. В., 1975; Шашкова Н. Г., Аванесова Т. С, 1983]. При истерических психотических состояниях найден [Иммерман К. Л., 1963; Фелинская Н. И., 1963] большой диапазон биохимических из­менений, однако даже при затяжных вариантах не от­мечалось глубоких нарушений иммунобиологических реакций, что отражало сохранность основных функций регуляторных систем.

На основании приведенных фактов можно сделать вывод, что еще не имеется единой, стройной биохимиче­ской гипотезы истерии. При изучении нейрогуморальных показателей у больных истерией затрагивался, как пра­вило, вопрос об участии в патогенезе лишь одной из ней-ромедиаторных систем. Однако предпринимаемые в на­стоящее время усилия по комплексному изучению ней­рофизиологических сдвигов позволяют рассчитывать на успех. Мы разделяем точку зрения S. Ikonomoff (1973) о том, что «сегодняшняя биохимия и электрофизиология способны разрешить эту проблему».


Таким образом, исследования по этиологии и патоге­незу истерии довольно разрозненны и разноплановы. До сих пор нет единства во взглядах на участие вегетатив­ных и сексуальных дисфункций в генезе и динамике ис­терических состояний. В вопросе о патофизиологических механизмах истерии освещены лишь отдельные стороны функционального состояния головного мозга, без их динамической оценки. Малоизученными остаются нейро-гуморальные сдвиги на разных стадиях динамики. Кро­ме того, необходимо отметить разобщенность представле­ний о нозологической и этиопатогенетической самостоя­тельности истерии, требующей для своего обоснования новых доказательств — как клинико-динамических, так и нейрофизиологических. Почти не изученными остают­ся вопросы формирования структуры истерической лич­ности и механизмов истерического реагирования. Фраг­ментарны и неоднозначны данные по дифференциации истерических и истериформных состояний. В какой-то мере сохранено положение, отмеченное еще в 1913 г. Э. Крепелином: «Нет более спорного понятия как по со­держанию, так и по объему, чем понятие истерии». Существенные коррективы в разработку проблемы вносит и происходящий в последние годы патоморфоз истери­ческих состояний.

Все выше изложенное диктует целесообразность сме­щения акцента в исследовании истерии с клинико-описательного на динамический анализ. Многосторонний сис­темный анализ истерической патологии позволил рас­смотреть некоторые актуальные вопросы классификации, типологии, видоизменения клинической картины истери­ческих состояний, раскрыть отдельные стороны их этио­логии и патогенеза, обосновав тезис об их нозологиче­ской самостоятельности.

ГЛАВА II

СИСТЕМАТИКА, ТИПОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ

ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ



<< предыдущая страница   следующая страница >>