litceysel.ru
добавить свой файл
1 2


На правах рукописи


СУХОВА Галина Николаевна


АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ:

ВЛИЯНИЕ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕОГЕЛИОФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И АЛКОГОЛЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В Г.АСТРАХАНИ


14.01.04 – Внутренние болезни

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


АСТРАХАНЬ – 2011



Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ПАНОВА Тамара Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор СЕРДЮКОВ Анатолий Гаврилович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор АСТАХИН Александр Владимирович


доктор медицинских наук,

доцент АНДРЕЕВ Михаил Константинович


Ведущая организация – ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита состоится «__ » 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Астраханской государственной медицинской академии


Автореферат разослан «___»_______________2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н, доцент Заклякова Л.В.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К началу 21 века, по показателям ожидаемой продолжительности жизни среди экономически развитых и развивающихся стран, Россия стоит на одном из последних мест (в основном за счет резко возросшей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)). Проблема борьбы с сердечно-сосудистой патологией (ССП) настолько важна, что она уже является проблемой государства, угрозой национальной безопасности (Е.И. Чазов, 2008).

По оценкам ВОЗ, в преждевременной смертности от ССЗ в России артериальная гипертония (АГ) занимает первое ме­сто, что послужило ключевым аргументом для отнесения ее к социально-значимым заболеваниям (Постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715). Распространенность АГ в последние годы приобрела характер эпидемии, составив при этом - 40,4% (Е.И. Ощепкова, 2007; С.А. Шальнова, 2008).

Несмотря на то, что в период с 2001 по 2005 гг. в России информированность о наличии заболевания возросла среди мужчин с АГ с 37,1% до 75%, среди женщин с 58,9% до 80,3%, эффективность лечения изменилась лишь с 5,5 до 9,4% и с 17,5 до 13,7%, соответственно (И.Е. Чазова, 2007). Одной из причин, по мнению многих авторов, является широкая распространенность геометеочувствительности среди больных АГ (М.П. Савенков, 2005; С.В. Мальцев, 2008; Т.К. Бреус, 2009).

Определенное сочетание показателей метеорологических и геогелиофизических факторов способно вызывать метеотропные реакции у больных АГ, которые снижают эффективность гипотензивной терапии (Е.Г. Ерышева, 2008), тем самым оказывая неблагоприятное воздействие на течение и исход АГ, ССЗ в целом. Эти проблемы характерны для любой точки Земного шара. Однако сочетание метеорологических факторов, имеющих неблагоприятный прогноз для больных ССЗ, в разных регионах нашей страны отличается.

В некоторых из них, на основании изучения метеотропных реакций у больных, страдающих АГ, составлялись медицинские прогнозы о неблагоприятных метеорологических явлениях, как следствие – на 10-12% уменьшалось количество вызовов бригад скорой медицинской помощи к больным с АГ (Хаснулин В.И.,1989).


В неоднородную группу АГ входят состояния, вызванные потенциально обратимыми причинами. В их числе - этанол-индуцированные повышения АД. Хроническое или острое потребление алкоголя вызывает 5-25% всех гипертензивных состояний (М.А. Schuckit, 2006; В.Г. Москвичев, 2006).

Данные литературных источников по влиянию алкоголя на организм человека при определенных климатических условиях противоречивы. Одни авторы утверждают, что чем ниже среднегодовая температура воздуха того или иного региона, тем тяжелее сказывается потребление алкоголя на организме человека, другие - в жару токсическое воздействие алкоголя ещё более выражено. При этом и те и другие подчеркивают, что этанол-индуцированные повышения АД служат причинами преждевременной смерти, прогрессирующей сердечной недостаточности и сосудистых катастроф в бассейнах мозговых артерий (П.П. Огурцов, 2004; R.R. Watson, 2002).

Поиск средств борьбы с АГ имеет важное государственное значение, именно поэтому в начале 21 века были разработаны государственные программы по профилактике и стандартизации лечения АГ. Тем не менее, на сегодняшний день смертность от АГ остаётся высокой (Е.И. Чазов, 2008).


Цель исследования


расширить возможности профилактики смертности от осложнений артериальной гипертонии, обусловленных влиянием метеорологических, геогелиофизических факторов и алкоголя в г. Астрахани.


Задачи исследования



  1. Изучить динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и в отдельности, обусловленных АГ, за 15 лет (1991-2005 г.г.) в г. Астрахани. Выделить возрастные и половые группы высокого риска по смертности от осложнений АГ.

  2. Проанализировать помесячно за 1983-2005 г.г. влияние алкоголя на догоспитальную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения г. Астрахани.
  3. Исследовать влияние метеорологических факторов: температуры воздуха (ТВ), влажности воздуха (ВВ), атмосферного давления (АтмД), скорости ветра (СВ), уровня осадков (Ос) на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний с АГ в г. Астрахани за 15 лет.


  4. Проанализировать влияние геогелиофизических факторов (осредненного планетарного индекса (Ар), планетарного суточного индекса (Ср), эквивалентного индекса экваториального магнитного возмущения (Dst), относительного числа солнечных пятен (SUNSPOT) - чисел Вольфа) на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний с АГ в г. Астрахани за 15 лет.

  5. Разработать таблицы прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ в зависимости от комплексного влияния геометеофакторов, согласно которым определять дни для проведения мероприятий по профилактике обострений АГ.

Научная новизна

Впервые изучены: вклад АГ в смертность от ССЗ в г. Астрахани; многолетняя динамика смертности от осложнений АГ и ССЗ в целом; воздействие метеорологических и геогелиофизических факторов на смертность от осложнений АГ; влияние климатических условий г.Астрахани на смертность от ССЗ, ассоциированных с алкогольной интоксикацией; непосредственное влияние на смертность от осложнений АГ каждого фактора внешней среды в отдельности.

Впервые разработаны таблицы прогнозирования высокого, среднего, низкого риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ в зависимости от прогноза погоды, позволяющих своевременно (за 3 дня до наступления неблагоприятных геометеоусловий) начать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению геометеообострений АГ, тем самым расширить возможности профилактики смертности от осложнений АГ у жителей

г. Астрахани.


Практическая значимость работы

Результаты исследования расширяют возможности профилактики смертности от осложнений АГ:

- разработанные таблицы с прогностически благоприятными и неблагоприятными геометеоусловиями позволяют индивидуализировать подход к профилактике сердечно-сосудистых катастроф у жителей г. Астрахани, больных АГ;

- своевременные прогнозы позволяют вовремя начать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению геометеообострений АГ;


- для проведения сезонной профилактики смертности от церебральных и кардиальных осложнений АГ – выделены месяцы с высокой смертностью.

Внедрение в практику результатов исследования будет способствовать уменьшению частоты обострений ССЗ; снижению числа больных с неблагоприятным течением АГ; уменьшению инвалидизации за счёт церебральных и кардиальных осложнений; снижению затрат на госпитализацию и лечение больных ССЗ; уменьшению уровня смертности от осложнений АГ; улучшению качества жизни населения.


Основные положения, выносимые на защиту:


    1. Расширить возможности профилактических мероприятий по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных влиянием неблагоприятных метеоусловий у больных АГ возможно, если с помощью разработанных на основании проведенного исследования таблиц рассчитать прогностические баллы риска сердечно-сосудистых катастроф, тем самым определяя дни для проведения срочной профи­лактики метеотропных обострений у них.

    2. Смертность от осложнений АГ отличалась по сезонам. С целью обеспечения устойчивости внутренней среды организма к воздействию постоянно меняющихся погодных условий в неблагоприятные по метеорологическим компонентам периоды года, необходимо проведение помесячной профилактики осложнений АГ: кардиальных - в марте, мае, октябре; церебральных - в декабре, марте и январе.

    3. Помесячный анализ догоспитальной смертности показал, что токсическое действие алкоголя определяется не только принятой дозой, но и климатическими условиями г. Астрахани. На фоне алкогольной интоксикации риск смертности от сердечно-сосудистых катастроф возрастает в наиболее холодный и/или самый жаркий месяцы (январь и июль, соответственно). Отказ от приема алкоголя в эти месяцы – одно из неотъемлемых условий профилактики смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.


Апробация результатов

Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 2010» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии) (г. Астрахань, 2010); на V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010 г.); на пленарном заседании межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых 2011» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)) (г. Астрахань, 2011). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России.


Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтической службы НУЗ «Медико-санитарная часть» (терапевтического, кардиологического отделений стационара; поликлиники) г. Астрахани, кардиологического отделения ФГУ ЦР ФСС РФ "Тинаки", в учебный процесс ГОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России (на кафедрах госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 4 из которых в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списков литературы и сокращений. Работа иллюстрирована 112 рисунками. Указатель литературы содержит 329 источников, из них 208 – отечественных и 121 зарубежных. Приложение (Том 2) включают в себя 90 таблиц. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положено глубокое ретроспективное изучение первичного материала, который представлял собой совокупность медицинской документации случаев смерти от ЦВБ и ИБС в зависимости от наличия или отсутствия АГ в кардиологических, неврологических, реанимационных отделениях клиник: НУЗ «Медико-санитарная часть», 3-й городской клинической больницы им. С.М. Кирова, 4-й городской больницы им. Ленина, 2-й областной клинической больницы г. Астрахани, составившие 6933 случая (3049 от ИБС и 3884 от ЦВБ) за период с 1991 по 2005 гг.; акты судебно-медицинского исследования трупов в Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) г. Астрахани за период с 1983 по 2005 гг., составившие 12 796 случаев (из них 10 512 случаев смерти за период с 1991-2005 гг.).


Учитывая, что ранее в г. Астрахани проводилось исследование по изучению влияния метеорологических (МФ) и геогелиофизических факторов (ГФ) на смертность от ИБС, охватившее 22-й солнечный цикл (П.Г. Джуваляков, 2002), представлялось важным не только изучить влияние энергетических показателей 23-го Солнечного цикла на смертность от осложнений АГ, ССЗ в целом (ИБС+ЦВБ), но и проанализировать (по случаям смерти от ИБС) значимость для населения г. Астрахани энергетической разницы между 22-м и 23-м Солнечными циклами.

Данные о смертности от ИБС в стационарах г. Астрахани за период с 1983 - 1990 гг., были предоставлены П.Г. Джуваляковым.

Всего было проанализировано 20 512 случаев смерти.

Смертность от ССЗ была сопоставлена с численностью населения г. Астрахани, полученной из территориального органа федеральной службы государственной статистики по Астраханской области (Астраханьстат).

Метеорологические данные за изучаемый период были получены из Астраханского государственного центра по контролю за состоянием окружающей среды с интервалом измерения 3 часа в течение суток.

Показатели гео- и гелиофизической активности были получены из Всемирного центра баз данных по гео- и гелиофизической активности с интервалом измерения один раз в сутки.

Анализировались истории болезни, причина смерти в которых была установлена клинически и подтверждена при патологоанатомическом исследовании с использованием гистологического метода, а также истории болезни с установленным клиническим диагнозом, но не произведенным вскрытием трупа (по религиозным причинам).

В актах судебно-медицинского исследования трупов причина смерти от ССЗ была установлена на секции и подтверждена гистологически.

Уточнение вклада АГ в смертность от ССЗ, изучалось по историям болезни умерших в стационаре от ИБС и ЦВБ с АГ и без АГ в анамнезе.

С целью изучения вклада ПА в смертность от ССЗ среди населения г. Астрахани у трупов, доставленных в БСМЭ с подтвержденным заключением о смерти от ИБС и ЦВБ, определялось наличие алкоголя в крови и моче. Был использован газохроматографический метод качественного и количественного определения концентраций алкоголя. Обнаруженная концентрация этанола в крови оценивалась в соответствии с Методическими указаниями Минздрава и критериями, предложенными В. И. Прозоровским (1967) для практической экспертной работы.


На этапе изучения влияния ГФ и МФ на смертность от осложнений АГ, ССЗ в целом за период с 1991-2005 гг., использовалась специальная компьютерная программа, в которую за изучаемый период были заложены: 1) данные МФ и ГФ; 2) базы данных смертности от ССЗ (ИБС+ЦВБ) с 1991-2005 гг.; 3) статистические методы обработки информации, метод гармонического анализа – одномерный анализ Фурье. С целью углубленного изучения влияния погодных факторов на смертность строились графики, как за каждый отдельный год, так и за весь исследуемый период в целом. Для построения кривой смертности ССЗ использовалась вся база смертности от ССЗ, для построения кривой смертности гипертоников - только базы стационарной смертности от ССЗ с АГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее число умерших от ССЗ с 1991 по 2005 год составило 17 445, из них большая часть (60%) – на догоспитальном этапе, а именно 10 512 человек. Смертность от ЦВБ за этот же период составила 4722 случая смерти, 82% из них - умершие в стационаре (3884 случая). Смертность от ИБС с 1991 по 2005 года составила 12 723 случая, 76% из них - умершие вне стационара (Рис.1).

В течение исследуемого периода смертность в г. Астрахани от осложнений АГ, ССЗ в целом с каждым годом увеличивалась и имела цикличность.



Рис.1 Показатели общей смертности от ССЗ в г. Астрахани с 1991 по 2005 гг. (на 100 тыс. населения)

На долю мужчин пришлось 62% умерших от ССЗ, на долю женщин - 38%.

Во всех возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин, в структуре смертности от ССЗ преобладают острые формы ИБС, превышающие смертность от ЦВБ (ОКН 28%, ОССН – 23%, ИМ – 22%, ИИ– 16%, ГИ – 11%).

Из 6933 умерших от ССЗ в стационарах г.Астрахани за период с 1991-2005 гг. 86% страдали АГ, высокая распространенность АГ отмечалась как среди мужчин, так и среди женщин, причем в конце исследуемого периода наличие АГ в анамнезе у умерших от ССЗ больных встречалось чаще, нежели чем в начале исследуемого периода. Так, например, среди умерших мужчин в 1994 году наличие АГ было зарегистрировано у 66%, тогда как в 2005 году – у 86%. Среди женщин с 1991 по 1999 гг. наличие АГ регистрировалось в 84% случаев, с 2000 года и до конца исследуемого периода - уже в 94% случаев.


Наибольшая стационарная смертность от ССЗ с АГ наблюдалась в возрасте 70-79 лет (37% умерших), где распространенность АГ составила 86%, большинство умерших среди них - женщины. На втором месте возрастная группа 60-69 лет (32% умерших), распространенность АГ 88% . На третьем месте - возрастная группа от 50-59 лет, причем распространенность АГ среди данной возрастной группы составила уже 92%. Наиболее интересными для анализа представлялись возрастные группы 40-49 лет, 30-39 и 20-29 лет, т.к. распространенность АГ среди умерших двух последних групп была 100 %, а в возрастной группе от 40-49 лет встречалась в 94% случаев.

Наиболее частой причиной смерти среди умерших в стационаре от ССЗ с АГ был мозговой инсульт (61% умерших) на долю ИМ пришлось 39%.

Анализируя вклад ПА в смертность от ССЗ на догоспитальном этапе, мы установили, что у 28% исследуемых трупов в крови, моче был обнаружен этанол, причем 26% находились в состоянии алкогольного опьянения (табл.1).

Таблица 1

Структура догоспитальной смертности от ССЗ с 1983-2005 г.г. в зависимости от наличия/отсутствия алкоголя в крови, моче

Причина смерти вне стационара

Наличие алкоголя

без алкоголя в крови и моче

в моче

в крови

моча + кровь

Все ССЗ

210 (2%)

1417 (11%)

1990 (15%)

9179 (72%)

ИБС

202 (2%)

1353 (11%)


1886 (16%)

8293 (71%)

ЦВБ

8 (1%)

64 (6%)

104 (10%)

886 (83%)



следующая страница >>