litceysel.ru 1 2 ... 12 13








УДК 159. 9

ББК 88. 8


А 733

 

 


Рецензенты:

В. А. Барабанщиков, доктор психологических наук, профессор (Ин­ститут психологии РАО);

Л. Б. Филонов, доктор психологических наук, профессор (Московс­кий государственный социальный университет)

А 733 Ануфриев А. Ф.

Психологический диагноз. - М. : "Ось-89", 2006. - 192 с.

ISBN 5-98534-319-7


В книге представлена оригинальная трактовка психодиагностики как науки о постановке психологического диагноза. Раскрывается специфи­ка деятельности психолога по оказанию психологической помощи на основе распознавания психологических особенностей человека, рассмат­риваются научные и интуитивные основания ее осуществления, пока­зывается место психодиагностики в системе психологического знания, возможность отнесения психодиагностики к искусству и к науке. Выяс­няются и уточняются основные понятия, характеризующие процесс по­становки психологического диагноза, диагностическое мышление прак­тического психолога. Анализ и оценка современного состояния психо­диагностики ведется с позиций общенаучного подхода, т. е. име­ющихся результатов, накопленных в других областях диагностики. Об­суждаемые теоретические положения иллюстрируются случаями из пси­ходиагностической практики.


ББК 88. 8


© А. Ф. Ануфриев, 2006

ISBN 5-98534-319-7 © Издательство "Ось-89", 2006


ВВЕДЕНИЕ

Психологическая диагностика, являясь одной из важнейших дисциплин, непосредственно связанных с общественной прак­тикой, получила в последнее время широкое признание. Она выступает наряду с психопрогностикой, психокоррекцией и пси­хопрофилактикой в качестве одного из способов применения психологического знания в реальных жизненных ситуациях и занимает важное место во многих сферах практической деятель­ности, испытывающих потребность в учете психологических осо­бенностей человека.


Со стороны общественной практики актуальность рассмотре­ния проблем психологической диагностики обусловливается: а) задачей дальнейшего совершенствования педагогического тру­да в современных условиях социально-экономического развития общества, в частности необходимостью учета психологических особенностей учащихся и их групп в учебно-воспитатель-ном процессе, значительного улучшения их изучения; б) высокими требованиями к качеству психологической подготовки учителя и ее существенными недостатками, в числе которых слабая связь обучения с практикой, проявляющаяся в академическом харак­тере читаемых курсов психологии, их недостаточной ориентации на решение практических задач учебно-воспитательного процес­са; в) введением должности психолога в учреждениях образова­ния и открытием в ряде университетов и педагогических инсти­тутов страны специальных факультетов и отделений, осуществ­ляющих подготовку психологов, что требует своего научного и методического оснащения.

Актуальность рассмотрения проблем психологической диаг­ностики определяется также особенностями современного со­стояния психологической науки, в частности теоретических ис-


3

следований в области психодиагностики: а) обозначившимся в последнее время разрывом между действительными возможно­стями психологической науки и опережающими их требования­ми практики; б) недостаточной разработанностью вопросов о на­учных основах постановки психологического диагноза, связан­ной с тем, что современная теория психодиагностики представ­ляет собой в большей степени математико-статистическую (нор­мы, надежность, валидность), чем психологическую теорию, а также теорию разработки психодиагностических методик, ори­ентированную на психолога-исследователя, чем теорию поста­новки психологического диагноза, рассчитанную на психолога-практика; в) незавершенностью процесса формирования терми­нологического аппарата психологической диагностики; г) отсут­ствием в современной психологии концептуальных схем, позво­ляющих объединить и достаточно полно объяснить факты из различных областей постановки психологического диагноза.


Данное исследование продолжает линию анализа, заложен­ную в отечественной психодиагностике Л. С. Выготским (1936), и опирается на работы А. А. Бодалева, Л. Ф. Бурлачука, Ю. З. Гильбуха, К. М. Гуревича, И. В. Дубровиной, Ю. М. Забродина, Е. А. Кли­мова, Н. Ф. Талызиной, В. Д. Шадрикова и др.

Предлагаемая работа посвящена изложению теоретических основ постановки психологического диагноза. Не отрицая важно­сти дальнейшей разработки психодиагностических средств, кото­рых пока еще явно недостаточно для решения конкретных прак­тических задач, целесообразно отметить, что психологическая ди­агностика в своем развитии достигла такого этапа, когда только дальнейшее увеличение числа методик и даже их совершенство­вание, связанное с усилением их разрешающей способности и до­стижением более высоких психометрических характеристик, не позволяет обеспечить качественного улучшения подготовки прак­тического психолога и повышения эффективности психологичес­кого диагноза. Поскольку имеющиеся методики ставят перед прак­тическим работником проблему их выбора, адекватного задачам, возникающим в практической деятельности, обнаруживается по­требность понимания существа психодиагностической деятельно­сти, ее закономерностей, особенностей, возможностей.


4

В данной работе предпринята попытка систематически изло­жить основные проблемы психологической диагностики на ос­нове обобщения накопленных результатов в области теории и методологии, на базе уточнения и разработки терминологичес­кого аппарата, характеризующего процесс постановки психоло­гического диагноза, предложить единую концептуальную схему, позволяющую описать и объяснить известные факты из области осуществления диагностической деятельности, помочь практи­ческому психологу разобраться в большом объеме психодиагно­стической информации.

Исходя из того, что одним из условий успешного развития психологической диагностики является опора на методологичес­кие положения общей теории диагноза, синтезирующей опыт осуществления диагностической деятельности в различных об­ластях общественной практики (медицине, технике, экономике и т. п. ), в работе реализуется тезис о единстве общего и специфи­ческого в психологическом диагнозе. В связи с этим в ней про­слеживается степень выраженности методологических положе­ний общей теории диагноза в психодиагностической литерату­ре, что позволяет шире взглянуть на проблемы психологической диагностики с позиций имеющихся в различных областях совре­менной науки достижений, оценить степень включенности пси­ходиагностики в общенаучный контекст, определить уровень ее развития, а также более конкретно представить его дальнейшие пути.


Читателю предлагается третье издание книги. Первое вышло в 1993 году, второе в 1995-м. В этом издании в соответствии с современными данными уточнены соотношение между компо­нентами психодиагностики, понятие психодиагностической за­дачи, содержание этапов психодиагностического процесса, клас­сификация средств диагностической деятельности практическо­го психолога, включен также новый раздел, связанный с мо­делированием психодиагностических задач, приведена схема описания диагностических случаев из практики, сделаны неболь­шие сокращения редакционного характера.

Как и в первых двух изданиях, книга состоит из трех глав. Пер­вая глава характеризует диагностику как общенаучное понятие.


5


Она посвящена изложению основных положений разрабатывае­мой в отечественной методологии общей теории диагноза и, в частности, выявлению специфики диагностики как познаватель­ного процесса, рассмотрению вопроса о соотношении интуитив­ного и рационального в диагнозе, описанию этапов диагности­ческой деятельности, характеристике диагностики как научной дисциплины.

Во второй главе на базе результатов методологического ана­лиза раскрываются специфические особенности психодиагнос­тической деятельности, обсуждается ее принадлежность к науке и искусству. С позиций общей теории диагноза проводится ана­лиз психологической диагностики как науки, в процессе которо­го определяется ее место в практической психологии, излагают­ся подходы к определению ее предмета, обсуждается связь пси­ходиагности-ки с другими науками, анализируется структура пси­ходиагностики как научной дисциплины.

Третья глава посвящена характеристике основных понятий процесса постановки психологического диагноза. Они образуют непосредственную теоретическую основу диагностического мышления практического психолога при решении психодиагно­стических задач.

Приведенное в конце книги приложение иллюстрирует основ­ные теоретические положения.



6


ГЛАВА I. ДИАГНОСТИКА КАК ОБЩЕНАУЧНОЕ ПОНЯТИЕ

В последние десятилетия в отечественной и зарубежной ли­тературе появились публикации, свидетельствующие о наличии большого количества конкретных видов диагностической дея­тельности. Понятие диагноза, возникшее в медицине, вышло да­леко за ее пределы, наметилась тенденция к расширению границ его применения. Повышенный интерес к проблемам диагности­ческой деятельности проявляют представители различных об­ластей научного знания, в особенности медики, экономисты, со­циологи, юристы, инженеры, педагоги, психологи. Помимо ме­дицинской различают диагностику ветеринарную, ботаническую, геологическую, техническую, социальную, педагогическую, пси­хологическую [63, 64, 67, 118, 153].

Термин "диагноз" произошел от древнегреческого слова «diagnosis», которое имеет несколько вариантов перевода на рус­ский язык. Первый из них - "междузнание". В данном случае при­ставка dia переводится как "между", а корень gnosis как "знание" [54]. Во втором случае приставка переводится как "рас", а gnosis как "познание". Соответственно получаем распознавание [180]. Третий вариант перевода исходит из такой интерпретации тер­мина: (dia - отдельно, от; gnosis - знание. Следовательно, диагноз буквально означает "знание, отличное от другого" [177. С. 147]. Три варианта перевода - междузнание, распознавание, знание, отличное от другого, придают понятию - "диагноз" различные оттенки, которые необходимо учитывать, приступая к его ана­лизу.

В медицине употребляются два понятия - "диагноз" и "диаг­ностика". Последнее означает процесс распознавания болезни, первое - название болезни, нозологической формы, т. е. продукт этого процесса1*. Понятие "диагностика" также имеет два значе­ния: 1) распознавание болезни и 2) медицинская дисциплина, яв­ляющаяся частью медицинской науки и изучающая способы, пути, этапы распознавания болезней [180. С. З]. Характеристика

7


диагностики как медицинской и общенаучной дисциплины бу­дет рассмотрена в последующих разделах. Здесь же попытаемся раскрыть понятие диагностики как специфического вида позна­вательной деятельности.


§ 1. Специфика диагностики как вида познавательной деятельности

Рядом исследователей диагностика в самом общем виде по­нимается как особый вид познавательного процесса, как особая деятельность распознавания в отличие от научного познания, с одной стороны, и от узнавания или опознавания, с другой [54, 169 и др. ]. Научное познание представляет собой эвристическую, исследовательскую деятельность, целью которой является полу­чение нового знания. Распознавание в отличие от нее не связано с обнаружением неизвестных науке фактов и законов, конструи­рованием нового знания.

Сказанное не означает, что в диагностической деятельности в качестве побочного продукта не может быть получено новое зна­ние. Отсутствие, например, во врачебной диагностике цели от­крытия ранее неизвестного обществу знания не исключает того, что результаты отдельных диагностических актов могут внести вклад в медицинскую науку. Однако познавательный процесс в этом случае, строго говоря, уже выходит за пределы диагности­ческих задач, поскольку результат диагностической деятельнос­ти выступает в качестве средства развития науки. При постанов­ке же диагноза главной целью является распознавание частного случая заболевания, а научное знание используется в качестве средства достижения этой цели [161. С. 10].

Несмотря на то, что распознавание и научное познание име­ют общие черты (движение дознания от явления к сущности, сложность), распознавание неправомерно отождествлять с науч­ным познанием. Однако нельзя не замечать и их взаимообуслов­ленности. Предварительным условием научного (эвристическо­го) познания является распознавание изучаемых явлений в са­мых различных вариантах и модификациях, но, с другой сторо­ны, новые данные, полученные в эвристической деятельности,



8


сразу же берутся человечеством на службу распознавания ново­го явления в практических целях. О влиянии эвристической де­ятельности на диагностику говорит и то, что фактически все ме­тоды научного исследования, возникшие в различных областях естествознания, используются не только в целях чисто научного познания, но и в целях распознавания. В связи с этим в научной литературе отмечается как неслучайный факт то, что в сфере рас­познавания тех или иных необходимых обществу явлений, а так­же в связанных с ней областях науки занято наибольшее число ученых [169. С. 5].

Узнавание, частным видом которого является опознавание, представляет собой элементарный акт познания. Узнавание ог­раничивается воспроизведением целостного образа объекта по одному или нескольким признакам [54. С. 27]. Оно относится к сфере чувственного эмпирического познания, к области обыден­ного сознания.

Распознавание более сложный процесс, связанный с необхо­димостью проникновения и скрытую сущность явления, установ­лением на основе ограниченного количества внешних признаков его структуры, содержания, причины и динамики [54. С. 27]. Об­щее у распознавания и узнавания состоит лишь в том, что позна­ние идет от признака к явлению на основе предварительного зна­комства с явлением в целом и его наиболее специфическими при­знаками. Однако распознавание, опираясь на узнавание, идет дальше, от непосредственного чувственного воспроизведения внешнего объекта к исследованию его внутренней сущности [101. С. 11], Распознавание является особой сферой человеческой де­ятельности, предполагающей специальное обучение. Оно может быть как элементарным (например, когда вода пузырится и кло­кочет в чайнике, делается вывод, что она кипит), так и достаточ­но сложным (многие случаи медицинского и социального диаг­ноза) 161. С. 5]. Постановка диагноза предполагает предваритель­ное выделение набора признаков (симптомов). Между тем их знание не гарантирует правильности диагноза, поскольку одно­значное соответствие между набором симптомов и соответству­ющими причинами встречается редко. Как правило, это простей­шие и поэтому малоинтересные случаи [101. С. 24]. Сложность



9


диагностической деятельности заключается в том, что один и тот же набор признаков может вызываться различными причинами. Другая специфическая особенность диагностики заключается в том, что в процессе диагностического познания осуществляется определение состояния единичного объекта. "Понятие "диагноз" - считает Б. Ф. Кевбрин - является своеобразным выражением и конкретизацией общенаучного понятия "состояния", отражающе­го доминирующий способ изменения и развития определенных систем в данных отношениях, в определенном месте и времени...По сути дела, определение конкретного состояния той или иной системы есть не что иное, как установление диагноза" [101. С. 48]. Практически все исследователи единодушны в том, что рас­познавание состояния единичного объекта осуществляется на основе знания об общем [41, 54, 55, 61, 169 и др. ]. В этом смысле диагностика является особым промежуточным видом познания, стоящим между научным знанием общей сущности и опознани­ем единичного, конкретного явления, когда, зная общее о соот­ветствующем классе предметов, мы в то же время не знаем дан­ного предмета своего исследования [169. С. 5]. При этом главное состоит не просто в соотнесении предмета с существующей клас­сификацией, а именно в определении состояния данного пред­мета на основе изучения его признаков в рамках существующей классификации [55. С. 20].

Еще одна особенность распознавания состояния единичного объекта заключается в том, что диагноз всегда сопоставляет вы­явленное состояние с нормой, эталоном и основывается на зна­нии последнего [61. С. 6]. В связи с этим Г. К. Голубничий ставит вопрос о том, что понятие нормы может рассматриваться в каче­стве исходной абстракции ("клеточки") при изучении диагнос­тического процесса [55].

В ряде работ специфика диагностики усматривается в том, что она является научно-практической деятельностью [41, 99, 101 и др. ]. Как научная деятельность она является познавательной де­ятельностью, базирующейся на данных современной науки: "...больного исследует в лице врача вся современная мировая кли­ническая медицина" [128. С. 131]. В числе таких данных - зна­ния о структуре объекта диагностики, способах его обследова-



10


ния, методах постановки диагноза. Опора на научные данные оз­начает также, что в качестве объекта диагностики выступают си­стемы "второй природы", т. е. природные объекты, преобразован­ные трудом человека и включенные в систему социальных отно­шений [41. С. 18]. Объект диагностической деятельности, буду­чи системой "второй природы", представляет собой систему с из­вестной структурой.

Диагностика как практическая деятельность осуществляется в целях преобразования реального состояния объекта. Диагнос­тическое познание в целом является таким видом познания, в котором субъект, исходя из своих практических потребностей, ставит вполне определенную цель использовать познание зако­нов функционирования диагностируемого объекта для осуществ­ления практического вмешательства в систему (т. е. приведения системы в состояние нормального функционирования метода­ми управления). В этом заключается специфика цели диагнос­тической деятельности. В данном случае диагностика как спе­цифический вид познания, включая в себя как необходимый эле­мент распознавание, вместе с тем не сводима к последнему [41. С. 16], а предполагает еще и практическое действие по управле­нию системой (возвращение ее в состояние нормального функ­ционирования) [101. С. 57]. Л. Ластед отмечает (имея в виду не только медицину, но и другие области человеческой деятельнос­ти), что "процессы принятия решения о диагнозе и выборе лече­ния должны рассматриваться совместно, т. е. диагноз сам по себе
не очень нужен (выделено нами. - А. А. ). Диагностика это также и принятие решения о выборе действия, и есть смысл проводить диагностические процедуры только в том случае, если, по край­ней мере, при каких-то определенных обстоятельствах, врач пред­полагает предпринять некоторые действия, и ему необходим ди­агноз для того, чтобы решать, что именно делать" [99. С. 11]. Дру­гой аргумент автора в пользу связи диагностики и лечения зак­лючается в том, что лечение может выступать в качестве сред­ства проверки правильности поставленного диагноза: реакцию пациента на лечебное воздействие можно рассматривать в каче­стве диагностического теста, результат которого может изменить мнение врача о диагнозе [Там же]. Е. М Болтенков, опираясь на



11


материал медицинской диагностики, еще более категорически говорит о необходимости учитывать связь диагноза с лечением: "Положение о том, что диагноз есть способ определения приро­ды болезни у человека, благодаря чему осуществляются опреде­ленные действия по ее ликвидации, является бесспорным" [101. С. 52]. При таком понимании цели диагностики она рассматри­вается не как созерцательная деятельность, связанная с эмпири­ческим сбором признаков отклонений от нормы в функциони­ровании объекта и поиском их причин, а как активно-преобразу­ющая деятельность.

В ряде работ одну из особенностей диагностики как научно-практи-ческой деятельности видят в том, что она выступает в ка­честве способа использования знания, полученного в фундамен­тальных науках, на практике [41, 61]. "Известно, что знание сущ­ности, необходимого закона имеет глубокий практический смысл. И этот смысл заключается в том, что такое знание используется в предметной преобразующей деятельности. Способы его исполь­зования изучены значительно менее, чем собственно процесс познания...

В качестве одного из способов использования знания существенного класса объектов выступает диагностирование" [61. С. 5]. В исследовании Е. И. Воробьевой диагноз рассматрива­ется в рамках прикладных наук, в которых и выделяется как спе­цифическая познавательная деятельность постановка диагноза [41]. По мнению этого автора, диагностика как деятельность, осу­ществляемая в форме непосредственного применения знания для управления системой, включает в себя два компонента: приме­нение знания теоретического уровня к истолкованию и объясне­нию эмпирических данных и собственно управление (практичес­кий компонент) системой. Иначе говоря, переход от теории, от­ражающей законы в их чистом абстрактном виде (фундаменталь­ная наука), к конкретному применению знания, к определенной системе (прикладные науки) осуществляется в виде соотнесения достигнутого теоретического уровня знания в науке с актуаль­ным знанием о состоянии объекта.


Рассмотрение отдельных особенностей диагностической дея­тельности в их совокупности позволяет построить определение понятия диагностики как специфического вида познания: диаг-


12


ностика есть (1) научно-практическая деятельность распознава­ния (2) состояния единичного объекта (3) с точки зрения его со­ответствия норме, (4) осуществляемая на основе подведения дан­ного объекта под известный науке класс, (5) имеющая целью прогноз, (6) возвращение системы в состояние нормального фун­кционирования или поддержание ее в этом состоянии.


§ 2. Интуитивное и рациональное в диагнозе


В серии работ, посвященных анализу медицинской диагнос­тики, обсуждается вопрос о принадлежности ее к науке или ис­кусству [16, 17, 42, 128, 180]. Одна точка зрения исходит из ак­центирования научной обусловленности диагностической дея­тельности. По мнению И. И. Бенедиктова, число сторонников ее среди практических врачей достаточно велико [16. С. 130]. Диаг­ностика как наука стремится к строгому описанию закономер­ностей диагностической деятельности во всех случаях врачеб­ной практики. Опираясь на методы научного познания, диагнос­тика строится лишь на точно установленных фактах, воспроиз­водимых в лабораторных условиях (все, что не основывается на них, недостойно внимания диагноста), исходит из логического следования диагноза: "Рациональная медицина требует диагно­за и лечения как результата, логически вытекающего из фактов" [17. С. 32]. Достоинство научных знаний о диагностической дея­тельности заключается в возможности их накопления и переда­чи другим людям. Только научные данные могут войти в систе­му знаний или естествознания.

Другая точка зрения предполагает, что диагностика является не наукой, а искусством, доступным не каждому врачу, и что в основе его диагностической деятельности лежит интуиция. Не­которые авторы рассматривают ее как основной способ диагнос­тического познания. Так, В. Ф. Чиж полагает, что только интуи­цией врач постигает индивидуальность больного, т. е. то, что от­личает данного больного от других [16. С. 22]. Имея в виду дока­зательство существования интуиции, сторонники этой точки зре­ния обращают внимание на ряд ее проявлений в диагностичес­кой деятельности врача:



13


- непосредственный характер постановки диагноза, когда вы­вод предваряет посылки: врач "уже знает, что он должен делать, еще не представляя себе, как это сделать очевидным для другого врача" [17. С. 35];

- пропуск этапов, "скачкообразность", ускоренность, конспек­тивность суждений, когда наблюдается лишь заключительная, "результативная" часть диагностического процесса, а начальная и последующие стадии пропускаются: "Нередки случаи, когда врач-клиницист как бы минует один или несколько познаватель­ных этапов, обязательных для обычного, традиционно понимае­мого логического мышления, как бы "перепрыгивая" через не­сколько ступеней" [17. С. 35];

- возможность постановки диагноза на основе отдельных про­ явлений болезни, предугадать целое раньше, чем в наличии ока­жутся все его части [17, 42);

- организация хаотического многообразия впечатлений при постановке диагноза в некоторую целостность, свернутое воспри­ятие всех необходимых данных сразу [17. С. 37];

- наличие так называемых "быстрых" диагнозов или диагно­зов "первого взгляда", для которых характерны скорость, мгно­венная оценка ситуации при более или менее уверенном ответе [16, 42, 128];

- чутье, догадка, озарение в процессе постановки диагноза. "Вероятно, - пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, - интуи­ция в диагностике чаще выступает в "отрицательной" форме, т. е. в виде заключения примерно такого рода: "Здесь не то заболева­ние, о котором думают, несмотря на всю кажущуюся обоснован­ность диагноза. Здесь что-то другое". При этом врач не может сказать (по крайней мере, сразу), почему именно он не согласен с диагнозом и какое заболевание он предполагает" [128. С. 114].

Другой аргумент в пользу существования интуиции, приво­димый некоторыми авторами, - наличие в диагностической дея­тельности ситуаций, когда отсутствуют необходимые знания о ряде заболеваний или методах их распознавания и когда, тем не менее, нужно оказывать помощь больному. "В медицине много таких ситуаций, - пишут А. Ф. Билибин и Г. И. Царегородцев, - сущности которых мы не знаем. Несмотря на это, в них необхо-



14


димо разбираться, не дожидаясь выражения их в виде математи­ческих категорий и, главное, нужно действовать, уметь одно яв­ление отличить от другого" [17. С. 49]. Врач, устанавливая диаг­ноз, встречается с такими случаями при отсутствии основных симптомов или специфических синдромов заболевания, недоста­точно типичной картине болезни, когда на постановку диагноза ограничено время. К интуиции врач часто вынужден прибегать и тогда, когда больной человек, с которым он имеет дело, пред­ставляет собой "сложнейший узор патологических комплексов", разобраться в котором лишь путем логических заключений со­вершенно невозможно [17. С. 47].

Большинство авторов, говоря о роли интуитивного познания, полагают, что необходимо отличать факт существования интуи­ции как специфической формы познания и его объяснение в иде­алистической и материалистической философии. Если с идеа­листических позиций интуиция представляется чем-то таин­ственным и мистическим, то в материалистической философии предполагается принципиальная познаваемость ее физиологи­ческих и психологических механизмов. В некоторых работах осу­ществлена попытка указать такие механизмы. В частности, от­мечается, что интуиция возникает из впечатлений, существую­щих за порогом сознания, является результатом накопления опы­та: "...в клинической работе догадка исходит из опыта и идей, которые занимали врача ранее; всякая бессознательная акция клинического работника находится в связи с вопросами, над ко­торыми он размышлял, никто и никогда не делает открытий в области, чуждой кругу его знаний и интересов" [17. С. 41]. А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, опираясь на психологические ис­следования О. К. Тихомирова, указывают, что интуиция может быть следствием убыстрения (автоматизированного протекания на подсознательном уровне) логического мышления, обобщения мелких, трудно учитываемых фактов [128. С. 112]. Эти же авто­ры делают попытку объяснить явление "узнавания" болезни за счет выводов по аналогии: "Если данное заболевание встречалось врачу многократно, то его картина довольно точно и подробно запечатлевается в памяти, что позволяет "опознать" это заболе­вание и в дальнейшем. Вывод возникает в результате умозаклю-



15


чения по аналогии. Именно этим объясняется тот факт, что не­которые опытные лица обслуживающего персонала (например, санитарки) иногда довольно точно определяют характер заболе­вания у вновь поступивших больных" [128. С. 116]. Наряду с этим, исследователи отмечают недостаточную изученность механиз­мов интуиции.

Третье решение вопроса о роли науки и искусства в диагнос­тике как области человеческой деятельности, которое в настоя­щее время принимает подавляющая часть исследователей и прак­тических работников, исходит из того, что она является одновре­менно и наукой и искусством. Подобно таким областям челове­ческой деятельности, как педагогика и литературная критика, диагностика содержит элементы и науки и искусства, представ­ляет собой "сплав науки и искусства": "Отмечая роль интуиции в клинической работе, мы одновременно подчеркиваем, что кли­ническая медицина наука. И не изучая грамматики медицины, питающих ее научных дисциплин, их методов, невозможно стать врачом-клиницистом" [17. С. 38].

Неправомерность выделения только научной диагностики обусловлена тем, что при этом сужаются возможности осуществ­ления диагностической деятельности известными с точки зре­ния современного уровня развития науки знаниями, тогда как врачу нужно оказывать больному помощь и в случае еще не изу­ченной болезни. Поэтому в диагностике эффективной может быть не только точность науки, но и неточность искусства: "В медицине есть все: и точность науки и неточность искусства. Но эта "неточность" по-своему важная и имеет принципиальное зна­чение, делая ее (медицину), как ни парадоксально, более совер­шенной" [17. С. 16]. С другой стороны, как отмечает И. И. Бене­диктов, опора при постановке диагноза только на научные дан­ные фактически приводит к игнорированию роли опыта в диа­гностической деятельности [16. С. 130]. И наконец, в случае, ког­да ненаучное признается несущественным и даже несуществую­щим, возникает непреодолимая грань между научной и ненауч­ной медициной.


Признание диагностики только искусством, интуиции един­ственным методом распознавания болезней также приводит к


16


неприемлемым выводам. Во-первых, в практической деятельно­сти врача отражается все, что накопило человеческое общество в процессе своей деятельности к настоящему моменту, и без пере­дачи опыта по постановке диагноза, которая возможна только благодаря науке, невозможно подготовить врача. Во-вторых, большинство авторов, признавая интуицию приемлемым мето­дом постановки диагноза, отмечают, что она не гарантирует от ошибок, обращают внимание па особую важность различения диагноза по интуиции, например диагноза "первого взгляда", поставленного опытным врачом и врачом, не имеющим доста­точного опыта, считают необходимым осуществление практичес­кой проверки интуитивных диагнозов [16, 17, 42 и др. ].

Говоря о нецелесообразности представления диагностики либо как науки, либо как искусства, в основе которых соответ­ственно лежат либо методы научного познания, либо интуиция, исследователи отмечают, что интуиция, будучи специфической формой познавательной деятельности человека, является сред­ством познания не только в области искусства, но и науки. В свою очередь, логическому компоненту принадлежит значительная роль не только в науке, но и в искусстве, Поэтому в вопросе о роли науки и искусства в диагностической деятельности "пра­вильным будет среднее между этими двумя крайними мнения­ми" [16. С. 23]. Врачу свойственно мыслить как логически, так и интуитивно.


§ 3. Место диагностики в системе научного знания

В современной медицине, представляющей собой комплекс наук, состоящий из различного рода научных дисциплин и обра­зующий в своей совокупности теоретическую систему знаний, выделяют в качестве самостоятельной научной дисциплины кли­ническую медицину. Она представляет собой непосредственную теоретическую основу медицинской практики, которую рассмат­ривают как единство трех видов клинической деятельности: диа­гностической, прогностической и лечебной [56, 89, 122, 176]. Не­которыми авторами, в частности В. И. Струковым, на клиничес­кую медицину распространяется понимание медицины в целом



17


как непрерывно накапливаемого, анализируемого и обобщаемо­го опыта, изложенного в удобной для восприятия другими фор­ме и направленного на улучшение диагноза, прогноза и лечения [56, С. 111. В связи с этим теория медицины, будучи обобщением практики, обогащает врача опытом мировой медицины.

Клиническая диагностика как наука отличается от теорети­ческой медицины по степени общности положений, а по целям и характеру объекта исследования - от клинической практики. "Часто клиническую медицину как практику противопоставля­ют теоретической медицине. Но клиническая медицина тоже есть наука и как таковая есть теория, хотя и менее общая. Клиничес­кая медицина как наука является непосредственной теоретичес­кой основой практики. Между клинической медициной как нау­кой, с одной стороны, и практической медициной, с другой, есть существенное различие. Его часто не замечают потому, что уче­ные-клиницисты, как правило, сами активно занимаются прак­тической деятельностью. Клиническая медицина как наука изу­чает этиологию, патогенез отдельных болезней или болезней оп­ределенных органов и систем, разрабатывает методы их диагно­стики и лечения. Речь идет о разработке теории, так как предме­том исследования здесь выступает не конкретный больной с его болезнью, а болезни и методы вообще с введением ряда идеали­зированных объектов" [56, С. 14]. Теоретический базис клиничес­кой медицины включает теории: человеческой индивидуальнос­ти (объект клинической медицины), диагностики (распознава­ния болезней), лечения (психосоматической оптимизации), ре­абилитации, ценностей (врачебная этика и деонтология) [122, С. 44].

Диагностика как научная дисциплина является разделом кли­нической медицины [17, 53, 128, 161, 176 и др. ]. Относительно ее содержания высказываются две точки зрения. Одна исходит из представления, что диагностика, будучи системой достоверного знания, является теорией либо одного из видов клинической де­ятельности - диагностической [181], либо познавательной сто­роной врачебной клинической деятельности, включающей ди­агностику как распознавание настоящего состояния объекта ди­агностики и прогноз как распознавание будущего его состояния



18


[29, 161]. В отличие от теоретической медицины диагностика представляет собой непосредственную теоретическую основу клинической деятельности [42, 89]. Как отмечает В. А. Восович, "врачебное познание...это та же самая научная врачебно-клиническая практика, только в своей вторичной, отраженной форме" [42. С. 28].

Согласно другому пониманию диагностика, являясь системой научных знаний о больном, представляет собой теорию особого рода - конкретного больного или данного случая [42, 53, 127]. Основываясь на понимании состояния конкретного больного, на критическом разборе всех имеющихся факторов (симптомов) и имея целью формирование теоретической модели его состояния, такая теория является наивысшим этапом и последней стадией, которой достигает диагноз в процессе своего развития [42, С. 40]. Фактическая истинность или ложность этой теории, понимае­мые как совпадение или расхождение диагноза с действительно­стью, выясняются в клинической практике. По сравнению с ука­занным выше пониманием диагностики как теории врачебной деятельности, отражающей промежуточный уровень науки о больном, теория данного случая по уровню абстракции фикси­рует ее низший слой.


§ 4. Разделы и этапы диагностики

Разделы диагностики. В общей теории диагноза при рассмот­рении диагностики как научной дисциплины принято выделять три основных неразрывно связанных друг с другом раздела: се­миотический, технический и логический, а применительно к си­стемам типа "человек-человек" и деонтологический (3, 54, 169]. Семиотический (семиологический) содержит описание призна­ков, характеризующих нормальное состояние или отклонения от него, т. е. описание различных видов симптомов и синдромов, признаков болезней. В техническом разделе дается описание методов (методик) и средств обследования объекта диагности­ки. В медицинской диагностике это методы обследования боль­ного и врачебная "техника", в технической - методы обследова­ния технического объекта и контрольно-измерительная аппара-



19


тура. В логическом разделе характеризуется диагностическое мышление, т. е. возникающий при появлении отклонений от нор­мы специфический процесс распознавания по внешним призна­кам (симптомам) внутренних состояний объекта диагностики. Деонтологический раздел связан с вопросами взаимоотношения диагноста с обследуемым, комплексом этических правил, кото­рыми должен руководствоваться человек, устанавливающий диа­гноз.

Для некоторых авторов, оперирующих материалом медицин­ской диагностики, среди первых трех наиболее важной является логическая сторона диагностики, так как техническая и семиоти­ческая стороны имеют подчиненное значение, касающееся пред­посылок, но не хода диагностического мышления [3, 54].

Диагностика как научная дисциплина и как область научно-практи-ческой деятельности является социально обусловленным процессом, изменяющимся в ходе исторического развития обще­ства. Развитие ее осуществляется в направлении расширения возможностей более быстрого и точного распознавания причин отклонений от нормы объекта диагностики. Оно касается всех разделов диагностики. Так, изменение общественно-историчес­ких условий приводит к изменениям характеристик объекта диа­гностики, симптоматики отклонений от нормы в его состоянии, к появлению, говоря языком медицинской диагностики, новых заболеваний. Большую роль в развитии диагностики играет про­гресс фундаментальной науки. Открытия, совершенные в фун­даментальных науках, относящиеся к той или иной области диа­гностики, позволяют находить новые причины отклонений объекта диагностики от нормы. Указанные изменения затраги­вают, таким образом, семиотическую сторону диагностики.

Развитие технической стороны диагностики находит выраже­ние в пополнении арсенала диагностических методов за счет или разработки фундаментальной наукой новых методов исследова­ния, или заимствования ею этих методов из других смежных наук. Следует отметить, что не все методы фундаментальных наук при­емлемы для диагностики, поскольку она предъявляет к ним ряд требований, например требование портативности. Оно заключа­ется в том, что метод должен давать максимум информации о



20


состоянии объекта диагностики при минимуме (в том числе вре­менном) его обследований, исследование объекта диагностики не должно приводить к появлению новых отклонений от нормы и т. п.

Развитие логической стороны диагностики проявляется в рас­ширении приемов и способов постановки диагноза, совершен­ствовании логики диагностического поиска. В значительной сте­пени оно обусловлено уровнем развития семиотической и тех­нической сторон диагностики.

Характеризуя развитие диагностики, следует отметить воз­можность неравномерного развития ее отдельных сторон, а так­же влияние их друг на друга. В качестве фактора развития всех разделов диагностики выступает возможность переноса успехов диагностики из одной области в другую, например из медицин­ской в техническую или психологическую.

Этапы диагностики. Выделение этапов диагностического процесса позволяет раскрыть его содержание, наметить пути мо­делирования диагностической деятельности, создать основу для построения оптимальных алгоритмов диагностического поиска, формирования диагностического мышления. В исследованиях по методологическим проблемам медицинской диагностики необ­ходимость выделения этапов не вызывает сомнений вследствие сложности диагностической задачи, которая не может быть ре­шена только логическими средствами, а предполагает и содер­жательное исследование больного, невозможности в большин­стве случаев поставить диагноз сразу, необходимости расчлене­ния исходных данных, многокомпонентности формулы совре­менного клинического диагноза [55, 56, 68, 89, 127, 128, 161 и др. ]. Вместе с тем, понятие "этап" в указанной литературе специаль­но не определяется. Имея в виду "живое мышление врача на его пути к диагнозу" [127. С. 187] , говорят о "структуре врачебного диагностического процесса" [55. С. 29], его "общей логической структуре" [127. С. 185], "общем пути диагностического познания" [161. С. 41], "схеме мыслительной деятельности врача" [128. С. 69], "плане диагностического процесса" [117. С. 14]. Одни авторы отмечают, что выделяемая ими последовательность этапов дол­жна "неукоснительно соблюдаться всеми врачами" [55. С. 29],



21


[117. С. 21]. Другие придерживаются мнения, что отдельные эле­менты диагностического процесса не поддаются "линейному рас­положению в простой временной последовательности" и что мышление на пути к диагнозу идет не по прямой, а скорее по "сложной извилистой спирали" [161. С. 42]. Объединяет эти раз­личные позиции стремление найти относительно самостоятель­ные характеристики мышления на его пути к диагнозу. В ряде работ, в которых признана правомерность постановки вопроса об этапах диагностического процесса, обращается внимание на известные трудности их выделения, неизбежность огрубления реальной диагностики, ее упрощения, отвлечения от ряда осо­бенностей [127, 161].

В литературе по медицинской диагностике приводятся схемы этапов диагностического процесса, отражающие его реальное со­держание с различной полнотой и глубиной. Р. А. Лурия выделяет в процессе диагностирования болезни два этапа: аналитический, содержанием которого является сбор фактов, и синтетический, включающий большую творческую работу врача по их критичес­кому сопоставлению, проверке и формулировке окончательного вывода [55. С. 30]. Эти же этапы, по существу, различает и М. С. Маслов, говоря, что "техника диагноза" сводится, с одной стороны, к восприятию различных симптомов и признаков болезни, а с дру­гой, к правильной их интерпретации [128. С. 68].

Г. А. Рейнберг при построении диагноза выделяет три этапа мыслительного процесса: 1) общая ориентация или сортировка больных, предполагающая отнесение больного к компетентнос­ти врача той или иной специальности, а его заболевания к той или иной системе с преимущественным вовлечением того или иного органа; 2) дифференциация и анализ, т. е. мысленное дроб­ление изучаемого явления на отдельные признаки (симптомы) и изучение каждого из этих признаков в отдельности; 3) интег­рация и синтез, заключающийся в собирании выявленных при­знаков и объединении их в единое целое [153. С. 47- 48].

М. В. Черноруцкий указывает, что мыслительный процесс при постановке диагноза проходит в три этапа: 1) наблюдения, пред­полагающего стадии субъективного исследования (расспроса) и объективного исследования; 2) оценки наблюдаемых явлений и



22


умозаключения, включающих стадии анализа данных исследо­вания и их синтеза и построение на этой основе диагноза; 3) дей­ствия. Последний этап образуют стадии конкретных выводов в отношении лечения больного, дальнейшего его обследования, предсказания и проверки диагноза на практике путем последу­ющего наблюдения и исследования [177. С. 150].

В основе указанных схем диагностического процесса высту­пают способы получения сведений о состоянии больного и осо­бенности мыслительной деятельности врача. Правильно раскры­вая сущность диагностического процесса, указанные схемы ха­рактеризуются значительной абстрактностью [55. С. 33]. Другой их недостаток заключается в выделении анализа и синтеза в ка­честве самостоятельных и, по существу, единственных этапов, следующих за выявлением симптомов заболевания.

Применив в качестве критерия результаты мыслительной де­ятельности врача, И. Н. Осипов и П. В. Копнин предлагают иную схему диагностического процесса [117. С. 14 - 15]. С точки зрения авторов, он проходит две стадии. Первая - исследование боль­ного и установление нозологической формы заболевания. На этой стадии определяется диагноз болезни или формально-абст­рактный диагноз. Здесь выясняются общие характерные черты данной болезни без учета индивидуальных особенностей ее про­явления у конкретного больного. Эта стадия включает пять эта­пов: собирание анамнеза, определение (обнаружение) субъектив­ных и объективных симптомов, прижизненный патологоанатомический диагноз, функциональный диагноз, диагноз болезни или формальный диагноз. На второй стадии устанавливаются ин­дивидуальные специфические особенности конкретное случая заболевания, т. е. осуществляется переход от болезни вообще к болезни данного больного. Эта стадия подразделяется на два эта­па: диагноз по существу, или патогенетический, и установление прогноза заболевания. По мнению И. Н. Осипова и П. В. Коннина, прижизненный патолого-анатомический, функциональный, фор­мально-абстрактный и патогенетический диагнозы находятся на разных уровнях, каждый последующий из них является преодо­лением ограниченности предшествующего и, вместе с тем, даль­нейшим его развитием.



23


Приведенная схема диагностического процесса признается целым рядом авторов [16, 55, 122 и др. ]. Пи мнению Г. К. Голубничего, данная схема является наиболее оптимальной. Она пол­нее, адекватнее отражает его реальное содержание, поскольку включает не только собственно диагностическое мышление, но и то, что непосредственно не является им, но представляет собой неотъемлемую часть процесса распознавания болезней: практи­ческие действия, эмоции, волю [55. С. 34]. Другого мнения по это­му вопросу придерживаются А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, К. Е. Тарасов, которые выступают против употребления терми­нов "диагноз болезни" и "диагноз больного": "Целесообразно го­ворить...не о двух диагнозах ("диагноз больного" и "диагноз бо­лезни"), а о двух составных частях или элементах диагноза как логической формулы: обозначение болезни по принятой клас­сификации...и указание особенностей организма и заболевания у данного больного" [128. С. 72].

А. С. Попов, обобщая имеющиеся в методологической литера­туре мнения и рассматривая диагностический процесс преиму­щественно с точки зрения логических приемов и форм мышле­ния врача в процессе установления диагноза, предлагает схему диагностического процесса из пяти этапов: 1) исследование боль­ного; 2) анализ полученных фактов и создание "синтетической" картины состояния больного; 3) построение диагноза; 4) приме­нение диагноза в интересах больного и проверка его истинности и 5) прогноз заболевания [68, 1271.

Проведенный анализ этапов диагностики, ее структуры и ме­ста в системе научного знания позволяет применительно к сис­темам "человек-человек" построить следующее ее определение: диагностика как научная дисциплина является (1) элементом системы знания определенной области, (2) имеющим семиоти­ческий, технический, логический и деонтологический аспекты, (3) представляющим собой непосредственную теоретическую основу практической деятельности распознавания состояния единичного объекта.



24




следующая страница >>