litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 3
На правах рукописи



Лапатина Наталья Геннадьевна


Комбинированное применение низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения и гиалуроновой кислоты в коррекции инволюционных изменений красной каймы губ и периоральной области


14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни.


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2012

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России


Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна


Доктор медицинских наук Губанова Елена Ивановна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кончугова Татьяна Венедиктовна

заведующая отделом физиотерапии

ФГБУ «Российский научный центр

медицинской реабилитации и курортологии»

Минздравсоцразвития России


доктор медицинских наук, Мордовцева Вероника Владимировна

профессор кафедры дерматологии

с курсом косметологии

Медицинского института усовершенствования

врачей МГУПП Министерства образования

и науки РФ


Ведущее учреждение – ФГБУ «Пятигорский государственный научно- исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится «26» марта 2012 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, клиника ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г.Москва, ул.Живописная, д.46


Автореферат разослан «20» февраля 2012г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Эстетическая медицина, как никакая другая область медицины, имеет в своей структуре оказания косметологической помощи аспект не только эстетических показаний, но и пожеланий, то есть определения эстетической доминанты пациента (Виссарионов В.А., 2009; Середенко Н.В., 2010; Reuther T., 2009). Многочисленные исследования по выявлению наиболее значимых с точки зрения эстетического восприятия зон лица для женщин показали, что такой областью является красная кайма губ и периоральная зона (Губанова Е.И., 2008; Карпова Е.И., 2010; Ryu H.S., 2009). Косметологическая коррекция в этой анатомической области осуществляется по трем основным направлениям: коррекция формы и объема красной каймы губ без признаков возрастных изменений, с целью гармонизации внешности; лечение возрастных изменений, направленное на устранение морщин, восполнение утраченного объема.

Среди процедур эстетической коррекции в области губ и периоральной зоне инъекции гиалуроновой кислоты по праву занимают лидирующие позиции. Согласно исследованиям, введение гиалуроновой кислоты дает возможность получить не только эстетический результат, но и качественно улучшить физические и морфо-функциональные характеристики кожи (Губанова Е.И., 2010; Reuther T. et al., 2007). Однако возможность возникновения побочных эффектов, осложнений, и связанное с этим ограничение социальной активности обуславливают поиск методов, действие которых может быть направлено на предупреждение возникновения осложнений после инъекций гиалуроновой кислоты. В этой связи все более актуальным становится разработка методов, в том числе и применения физических факторов, обладающих профилактической направленностью в отношении прогнозируемых побочных эффектов и осложнений после косметологической коррекции (Корчажкина Н.Б., 2010; Стенько А.Г., 2011).


Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения низкоэнергетической инфракрасной лазеротерапии в косметологии (Круглова Л.С., 2009; Олисова О. Ю., 2010), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения. В настоящее время имеются веские теоретические предпосылки для применения низкоэнергетического импульсного лазерного излучения, обладающего противовоспалительным эффектом, улучшающего микроциркуляцию и трофику тканей с целью профилактики нежелательных явлений контурной пластики (Кончугова Т.В., 2010).

В тоже время, учитывая многообразный спектр предлагаемых процедур коррекции инволюционных изменений, улучшающих качество кожи, необходим научно-обоснованный патогенетический подход в выборе оптимальной терапии и оценочных показателей эффективности этих методик (Виссарионов В.А., 2006, 2009; Панова О.С., 2010).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.


Цель исследования: Научное обоснование комбинированного применения низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты в коррекции инволюционных изменений красной каймы губ и периоральной области.


Задачи исследования.


  1. Изучить возрастные изменения показателей барьерной функции и биомеханических свойств кожи губ и периоральной области и разработать визуальную шкалу клинической оценки сухости кожи красной каймы губ.

  2. Исследовать влияние комбинированного фармако-физиотерапевтического метода на барьерные функции кожи красной каймы губ и периоральной области у пациентов с инволюционными изменениями.

  3. В сравнительном аспекте оценить влияние низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты на биомеханические характеристики кожи.

  4. Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность комбинированного применения низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции возрастных изменений кожи красной каймы губ и периоральной области с учетом качества жизни пациентов САН, GAIS и уровня субъективного восприятия (самооценки).


Научная новизна исследования

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения низкоэнергетической инфракрасной лазеротерапии и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с различной степенью выраженности возрастных изменений красной каймы губ и периоральной области, в том числе у пациенток с сухостью кожи красной каймы.

Впервые установлено, что комбинированное применение низкоэнергетической инфракрасной лазеротерапии и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с инволюционными изменениями способствует более выраженному клиническому эффекту по сравнению с инъекциями гиалуроновой кислоты, о чем свидетельствуют повышение уровня гидратации и улучшение микрорельефа кожи.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние комбинированного фармако - физиотерапевтического метода на качество жизни пациентов, что подтверждается увеличением индекса САН на 72%, и на уровень удовлетворенности результатами терапии на 9,0% по оценке врача и на 9,2% по оценке пациента.

В работе впервые доказано, что применение инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения перед и после проведения контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты позволяет снизить количество побочных эффектов на 30%, существенно (1,9 раза) сократить сроки восстановительного периода и уменьшить количество осложнений в 2,5 раза.

В работе показана роль субъективного восприятия признаков старения губ как элемента качества жизни и оценки пациентами эффективности проводимой антивозрастной терапии. Впервые автором разработана визуальная шкала оценки клинических параметров, характеризующих сухость кожи губ и их изменения при введении препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.



Практическая значимость и внедрение

Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод коррекции инволюционных изменений красной каймы губ и периоральной области, основанный на комбинированном применении низкоэнергетической инфракрасной лазеротерапии и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Предложенный способ позволяет улучшить качество жизни пациентов, уменьшить риск возникновения побочных эффектов и осложнений контурной пластики, сократить сроки восстановительного периода и снизить затраты на лечение в целом.

Новый метод малоинвазивен, прост в осуществлении, предусматривает использование отечественной малогабаритной сертифицированной аппаратуры и сертифицированных препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты технологии NASHA (Рестилайн , Q-Med, Швеция), в связи с чем, может быть рекомендован для широкого применения с целью коррекции инволюционных изменений периоральной области и губ в различных лечебно-профилактических учреждениях дермато-косметологического профиля.

Разработанные технологии внедрены в практику работы клиники превентивной медицины «Валлекс М», сети косметологических клиник «Даная» (г. Москва), Учебно-Методическом центре «Валлекс». Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту


  1. Комбинированное применение низкоэнергетической инфракрасной лазеротерапии и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты приводит к уменьшению выраженности морщин, улучшению макрорельефа кожи, что сопровождается улучшением психологического статуса пациентов и является оправданным методом с точки зрения коррекции возрастных изменений кожи губ и периоральной области.

  2. Комбинированное применение низкоэнергетической инфракрасной лазеротерапии и контурной пластики с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты более эффективно для коррекции инволюционных изменений кожи лица, чем изолированное применение инъекций гиалуроновой кислоты, так как наряду с уменьшением выраженности возрастных изменений, повышением эластичности, отмечается более выраженное улучшение показателей увлажненности кожи


  3. Комбинированный фармако - физиотерапевтический метод обладает выраженным профилактическим эффектом, что приводит к снижению риска развития осложнений и возникновения побочных эффектов после контурной пластики.

Апробация работы

Материалы научной работы обсуждены и доложены на VII конгрессе по эстетической медицине им. Евгения Лапутина (Москва, 2008), VIII международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2009), VIII научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 2008), 11 международном конгрессе по эстетической медицине (Милан, 2009).

Апробация диссертации состоялась 22 декабря 2011 на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 137 источников, в том числе 63 отечественных и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований


Работа проводилась в три этапа: первый – создание типологии возрастных изменений губ и их субъективного восприятия; второй – разработка визуальной шкалы клинической оценки сухости кожи красной каймы губ; третий – оценка влияния низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения и интрадермальных инъекций гиалуроновой кислоты на морфо-функциональные показатели кожи периоральной области и красной каймы.

Для решения задач в клинических условиях на первом и втором этапах исследования приняли участие 205 женщин в возрасте 18-65 лет, славянского типа, проживающих в Москве, которым не проводились какие-либо эстетические вмешательства и пластические операции в области лица; на третьем этапе исследования были проведены обследования у 52 женщин в возрасте 40-55 лет (средний возраст 47,6±5,4 лет) с признаками инволюционных изменений кожи губ и периоральной области, отвечающие критериям включения и исключения.

Критерии включения: женщины в возрасте 40-55 лет с признаками хроностарения; подписание информированного согласия и согласия на использование фотографий;

Критерии исключения (этап 3): гиперчувствительность к гиалуроновой кислоте, отягощенный аллергоанамнез, аутоиммунные заболевания, прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, ретиноидов; склонность к образованию гипертрофических и келоидных рубцов; наличие перманентных филлеров в области губ, применение любых других инъекционных и прочих косметических манипуляций в периоральной области в последние 6 месяцев, предшествовавших исследованию; тяжелые инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит В или С).

Клинические методы включали осмотр, визуальную оценку степени выраженности глубины морщин и складок в баллах с применением визуальной оценочной шкалы. Для оценки клинической эффективности лечения и объективизации оценок врача о состоянии пациента использовали тест дифференциальной самооценки – САН (Самочувствие-Активность-Настроение) (Доскин В.А. и соавт., 1973) и шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale);


Специальные методы включали исследование морфофункциональных свойств кожи в области красной каймы и периоральной области с оценкой:

- вязкоэластических свойств кожи методом баллистометрии с помощью аппарата Dia-Stron Torsional Ballistometer (BLS 780), основные показатели выражались в у.е.: глубина вдавливания IND (Indentation) и коэффициент затухания Аlpha;

- деформационных и эластических свойства кожи - кутометрия – с помощью аппарата Courage+Khazaka (Германия);

- трансэпидермальной потери влаги (TЭПВ) с поверхности кожи - вапометрия – от аппарата Vapometer SWL4001, (Delfin, Финляндия);

- увлажненности эпидермиса - корнеометрия – (Courage+Khazaka, Германия);

- диэлектрической проводимости эпидермиса (электронный прибор СкинЧип (SkinChip), обеспечивающий компьютерное изображение текстуры кожи и уровня ее увлажненности в у.е.);

Антропометрический метод использовался для оценки морфометрических параметров губ (линейных размеров и формообразующих характеристик). Оценка формообразующих характеристик губ проводилась при сравнивании с «эталонными» изображениями.

Социологический метод включал в себя анкетирование 205 женщин для определения уровня самооценки состояния кожи периоральной области и красной каймы губ. По десятибалльной шкале (0 – минимальная выраженность признака, 10 – максимальная выраженность признака).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе «SPSS» (версия 13.0). Применялись параметрические и непараметрические статистические методы. Нормальность распределения выборки оценивалась с использованием теста Колмогорова–Смирнова (нормальное распределение при р>0,01). В случае ненормального распределения выборки использовался непараметрический тест Манна–Уитни для независимых выборок. Разница считалась достоверной при р<0,05.


Для создания классификации самооценки состояния кожи периоральной области и красной каймы губ выполнялся многофакторный кластерный анализ. Разница между группами считалась достоверной при р<0,05, в случае, если 0,1>p³0,05 говорим о тенденции к различию.

Методы лечения

В зависимости от проводимой коррекции на 3 этапе пациенты были распределены на две, сопоставимые по основным параметрам группы. 1 группа (26 женщин) – которым проводилась комбинированная методика, включающая инфракрасную низкоэнергетическую лазеротерапию (ИК НЛИ) и контурную пластику препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты; 2-я группа - 26 женщин - которым проводилась контурная пластика препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Для проведения низкоэнергетической лазеротерапии использовался аппарат «Узор-А-2К» (Россия), генерирующий импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89мкм, с частотой следования импульсов – 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп. Процедуры проводились по контактно-лабильной методике по 1 - 3 минуте на поле, общее время воздействия до 10 минут. На курс 8-10 ежедневных процедур, назначаемых до контурной пластики (4-5 процедур) и после (4-5 процедур).

Процедура контурной пластики у пациентов 1 и 2 группы проводилась с использованием препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты технологии NASHA разной плотности двух- этапно:


  1. в область красной каймы губ вводился препарат NASHA «Рестилайн» (концентрация гиалуроновой кислоты 20 мг/мл). Гель вводился по контуру и в толщу губ с использованием линейной и веерной техник, также дополнительно проводилось введение препарата в комиссуры губ. Препарат вводился в количестве от 0,5 – 1,5 мл, средний объем составил - 1,1 мл.
  2. В кожу периоральной области вводился препарат «Рестилайн Витал Лайт» (концентрация гиалуроновой кислоты 12 мг/мл) в количестве 0,5 мл с использованием техники «сетка» или «армирования» - линейное введение препарата вдоль и перпендикулярно к направлению периоральных морщин.


При проведении процедуры использовалась аппликационная анестезия препаратом ЭМЛА (Астра Зенека, Великобритания) под окклюзионную пленку.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1 этап – типология возрастных изменений губ и субъективного восприятия женщинами.

Проводилось исследование влияния возраста на функциональные свойства и морфометрические показатели красной каймы (Кк) и кожи в области костной части периоральной зоны лица (КЧ), а также на уровень самовосприятия в выборке из 205 женщин, разделенных на 3 возрастные группы: группа A (18-35 лет, средний возраст 25,4±5,5 лет) – 71 человек, группа B (36-50 лет, средний возраст 44,8±3,8 года) – 69 человек и группа C (51-65 лет, средний возраст 54,8±4 года) – 65 человек.

А. Влияние возраста на функциональные свойства Кк и КЧ губ.

Данные инструментальной оценки функциональных свойств Кк и КЧ губ в трех возрастных группах представлены в табл. 1, на рис. 1.

Таблица 1.

Функциональные показатели Кк в разных возрастных группах.

Функциональные показатели

Группа

Среднее значение

Достоверность













IND, деформируемость (баллистометрия)

A

1,2+0,2

A>C, p<0,05




B

1,2+0,2








C

0,1+02







B

0,020+0,004







C

0,021+0,005




Увлажненность (корнеометрия)

A

45,14+11,80

A=C, p>0,05




B

46,98+11,10







C

47,01+10,20




Увлажненность (СкинЧип)

A

116,52+30,00

A=C, p>0,05




B

120,17+24,90







C

116,63+29,60




ТЭПВ (вапометрия)

A

45,22+14,2


A=C, p>0,05




B

37,82+13,2







C

41,94+11,8





Анализ функциональных параметров Кк показал влияние возраста на параметр деформируемости IND (гр. А 1,2±0,2, гр. С 0,1±0,2; р<0,05), эластичности Аlpha (гр. А 0,018±0,006, гр. С 0,021±0,005; р<0,05), тактильной чувствительности (гр. А 1,9±0,7, гр. С 2,6±0,8, р<0,05). В то же время не было выявлено возрастных изменений при изучении увлажненности Кк методом корнеометрии, СкинЧип, вапометрии, однако отмечено возрастное снижение ТЭПВ КЧ верхней губы.



Рис.1. Эластичность кожи губ и периоральной области в разных возрастных группах по данным баллистометрии. * - А
При проведении статистической обработки результатов измерений в зонах Кк и КЧ губ в 3 возрастных группах не было обнаружено достоверной разницы между группами А и В, В и С, что, по нашему мнению, связано с незначительными изменениями показателей в средней возрастной группе В (35-50 лет).

Сравнение показателей Кк и КЧ верхней губы показало схожие изменения с возрастом, однако КЧ имеет достоверно большую эластичность (Alpha 0,016±0,003 и 0,020±0,004), деформируемость (IND 1,1±0,2 и 1,2±0,2) и теряет меньше влаги (ТЭПВ 35,5±11,1 и 41,7±13,5)
(р<0,05).

Таким образом, с возрастом эластичность и ТЭПВ как Кк, так и КЧ губ снижаются. Обнаружено, что красная кайма менее эластична, менее увлажнена и теряет больше влаги, чем кожная часть (p<0,05).

Б. Влияние возраста на морфометрические показатели губ


При оценке морфометрических показателей губ (линейные размеры и формообразующие характеристики) установлено изменение линейных размеров и возрастное перераспределение объемов тканей губ. Линейные параметры губ измерялись по стандартным снимкам в натуральную величину в 3 возрастных группах 18-34, 35-50 и 51-65 лет. Оценивались линейные параметры губ в см.

Установлено возрастное уменьшение общей площади красной каймы губ (гр. А 5,5±0,1 см², гр. С 4,4±0,2 см²), снижение высоты красной каймы (гр.А 1,68±0,3см, гр. С 1,3±0,3 см) и увеличение ширины (гр.А 4,54±0,3см и гр.С 4,78±0,3 см ) при сохранении периметра красной каймы (гр.А 11,3±0,7 и гр.С 11,2±0,7 см).

С возрастом губы становятся более тонкими и вытянутыми. Это может быть связано, с одной стороны, с потерей тонуса круговой мышцы рта и перераспределением объема красной каймы губ кнутри рта под действием гравитации, с другой - инволюционными изменениями челюстно-лицевого сегмента (табл.2).

Таблица 2.

Линейные размеры губ (n=205).


Линейные параметры, cм

Группа

Среднее значение

Значимость

Заключение

Общая площадь красной каймы губ

A

5,5±1,1

A>C,

p<0,05

С возрастом общая площадь красной каймы уменьшается




B

5,1±1,1








C

4,4±1,2







Общая высота губ

A

1,68±0,3

A>C,

p<0,05

С возрастом высота губ уменьшается




B

1,54±0,3










C

1,3±0,3







Периметр губ

A

11,3±0,7

A=C,

p>0,05

Периметр губ с возрастом не меняется




B

11,4±0,6










C

11,2±0,7







Ширина красной каймы губ

A

4,5±0,3

A
p<0,05

С возрастом ширина губ увеличивается, зрительно этот эффект невидим




B


4,7±0,3










C

4,8±0,3








следующая страница >>