litceysel.ru
добавить свой файл
1




ФГУ Федеральное бюро медико - социальной экспертизы.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Федеральная служба Российской Федерации
по контролю за оборотом наркотиков.


Москва.

Медико-социальное исследование наркозависимых,
обратившихся в реабилитационный центр

"Новая Жизнь".



С.Н. Пузин,
Г.П. Киндрас,

Е.С. Красновская,
А.А. Козлов,
Д.В. Огарь



    Наркомания в Российской Федерации представляет серьезную угрозу здоровью населения страны в связи с эпидемическим характером ее экспансии, распространенностью среди подростков и женщин, ростом ВИЧ - инфекции, гепатитов, венерических заболеваний, туберкулеза среди наркологических больных и потребителей психоактивных веществ (ПАВ). Наркотики становятся все более доступными, ассортимент их расширяется, потребление растет. Увеличивается смертность в результате передозировок наркотиками. Масштабы распространения наркомании в стране таковы, что ставят под вопрос физическое и моральное здоровье граждан, социальную стабильность общества, затрагивая, по существу, вопросы национальной безопасности [9]. Первичная заболеваемость наркоманией в 2005 г. увеличилась на 16,3% [8].

    В связи с этим особое внимание уделяется профилактике наркоманий и системе помощи таким больным, в том числе реабилитационной. С целью организации реабилитационных центров (отделений) приказом Минздрава России от 18.03.1997 г. № 76 "О наркологических реабилитационных центрах" они введены в номенклатуру учреждений здравоохранения. Этот приказ утвердил положение, штаты реабилитационных структур, обязал руководителей органов управления здравоохранением регионов приступить к их созданию и укомплектованию врачами, психологами, социальными работниками.

    Наркологические реабилитационные центры, обслуживающие как взрослых, так и несовершеннолетних наркоманов, работают в ряде регионов страны. В настоящее время функционируют 4 самостоятельных реабилитационных центра и 25 реабилитационных отделений наркологического профиля на 1100 бюджетных коек. Однако количество реабилитационных учреждений не отвечает потребностям нуждающихся в реабилитации.
    Совершенствуются существующие комплексные лечебно-реабилитационные программы, главным звеном которых является медикаментозная составляющая. Ведется поиск патогенетически обоснованных методов терапии стержневого синдрома наркологических заболеваний - патологического влечения к наркотикам.
    Несмотря на усилия Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития России, одна из главных стратегических задач которых заключается в развитии специализированной наркологической службы, отвечающей реальным потребностям общества, оказывающей медицинскую, психолого-психотерапевтическую, реабилитационную помощь лицам, вовлеченным в злоупотребление наркотическими средствами и другими ПАВ, многие проблемы остаются нерешенными.
    Недостаточная эффективность наркологической помощи, оказываемой больным, страдающим наркоманиями, связана с тем, что акцент делается на краткосрочные лечебные мероприятия. Не уделяется должного внимания психологической и социальной - трудовой реабилитации, в которой нуждаются наркозависимые, страдающие прогрессирующими личностными расстройствами и социально дезадаптированные. В существующих реабилитационных программах для данного контингента профессиональное и социальное направления представлены недостаточно. Неполный охват наркозависимых реабилитационной помощью в определенной мере связан со слабой мотивацией больных и их близких на длительное лечение.

    У больных наркоманией, как правило, отсутствует сознание болезни и, соответственно, желание избавиться от своего недуга. Лечение в наркологических учреждениях оценивается больными не как избавление от болезни, а как "расплата за удовольствие". Они всячески стараются избежать или отсрочить терапию, что значительно усложняет работу врача психиатра-нарколога [1].

    С помощью разработанных в современных условиях методов медикаментозной терапии удается купировать абстинентные и постабстинентные состояния, вызванные употреблением психоактивных веществ, и иногда добиться становления более или менее продолжительной ремиссии [7,10]. Однако, результаты проводимого лечения больных наркоманиями в настоящее время позволяют сделать вывод, что для становления длительной и стабильной ремиссии одного медикаментозного лечения недостаточно.
    Для полноценной реабилитации страдающих наркотической зависимостью необходимо комплексное применение, как медицинской и психологической, так и социальной и профессионально - трудовой реабилитации в течение длительного периода времени. Только совокупностью существующих методов возможно добиться радикального изменения образа жизни наркозависимого и его социализации, а следовательно - стойкой и длительной ремиссии.
    Реабилитация в наркологии - "это система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вызывающих зависимость" [4].
    Целью реабилитации является "восстановление (или формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала". Эффективность реабилитации зависит от следующих взаимосвязанных составляющих: четко обозначенных целей, задач, принципов, дифференцированности и продолжительности реабилитационных программ, реабилитационной среды, реабилитационных технологий, материально - технического обеспечения, реабилитационного потенциала больных, квалификации кадров в области реабилитации, постреабилитационной психологической и социальной поддержки больных [4, 7].

    Некоторыми специалистами весь лечебно - реабилитационный процесс условно разделен на предреабилитационный, реабилитационный и постреабилитационный периоды.

    Предреабилитационный - преимущественно медицинский - период продолжается 1 - 2 месяца.
    Реабилитационный период подразделяется на три этапа: адаптационный (приспособление больных к условиям содержания и режиму реабилитационного учреждения), интеграционный (вхождение в реабилитационную программу) и стабилизационный (восстановление и стабилизация физического и психического состояния больного). В зависимости от уровня реабилитационного потенциала (УРП) больного реабилитация проводится амбулаторно (при высоком УРП) или в реабилитационном стационаре (при среднем и низком УРП). Продолжительность адаптационного этапа колеблется от 1 - 2 недель при высоком УРП до 2 - 4 недель при среднем и низком УРП. Интеграционный этап продолжается соответственно от 2 - 3 недель до 1 - 1,5 месяцев. Стабилизационный этап проводится в течение 8 - 10 месяцев.
    Постреабилитационный период осуществляется силами реабилитационной бригады в амбулаторных условиях. Подчеркивается необходимость преемственности медицинских и реабилитационных мероприятий [4,5].
    Для достижения длительной ремиссии реабилитация наркозависимых должна проводиться в условиях их добровольной изоляции от прежнего окружения (в реабилитационных центрах) и составлять от 1 до 1,5 лет [2,3,4]. Как отмечает А.Г.Гофман [3], именно столько времени чаще всего требуется для исчезновения влечения к наркотику и изменения отношения к его потреблению.
    Как в нашей стране, так и за рубежом широко применяется реабилитация наркозависимых в терапевтических сообществах по программе "12 шагов". Основную психотерапевтическую нагрузку в реализации этой программы несут консультанты - бывшие больные, преодолевшие зависимость от ПАВ, которые представляют авторитетную ролевую модель для злоупотребляющих наркотическими препаратами.

    Интересен опыт наркологического реабилитационного центра "Преодоление", созданного в конце 1999 г. в структуре наркологической службы г. Казани. В основу методики работы Центра положена Миннесотская модель психотерапевтической и социальной реабилитационной помощи наркозависимым. Проанализированы клинические наблюдения и результаты терапии 292 пациентов с опийной (героиновой) наркоманией, проходивших лечение в РЦ в период с конца 1999 г. по конец 2001 г. включительно. Для оценки результатов проведенной терапии осуществлялось наблюдение за пациентами, прошедшими полный ее курс - 230 человек. Продолжительность наблюдения в постреабилитационном периоде составила от 1,5 до 3 лет. В состоянии ремиссии находились 123 человека (53,5%); из них у 92 пациентов ремиссия не прерывалась, т.е. была полной, у 31 пациента отмечены срывы на различных сроках. Принимали наркотические препараты 78 человек (33,9%). О 29 (12,6%) пациентах сведения отсутствуют [6].

    П.Д. Шабановым описаны методологические принципы реабилитации наркозависимых в общине на примере благотворительного фонда "Возвращение", основанного в г. Санкт-Петербурге в 1992 г. силами бывших наркоманов и врача - добровольца. Программа реабилитации рассчитана на срок от 3 месяцев до 1 года и проводится в реабилитационных центрах, принимающих одновременно на длительную реабилитацию 31 человека. Результаты работы фонда "Возвращение" показали, что стойкая ремиссия (более 1 года) среди прошедших терапевтическую программу наблюдается у 15% пациентов [11].
    Лечение больных наркоманией в условиях наркологического стационара малоэффективно. Ремиссия более 1 года регистрируется, как правило, у 8 - 9% пациентов [11]. Такая эффективность диктует необходимость разработки новых способов лечения заболевания и создание (с учетом положительного опыта работы реабилитационных центров, имеющихся у нас и за рубежом) реабилитационных программ, позволяющих увеличить продолжительность ремиссий.
    Перспективным решением в области реабилитационной наркологии в помощь государственным учреждениям здравоохранения является работа более 30 автономных некоммерческих реабилитационных центров, действующих под эгидой "Союза Некоммерческих Организаций Социальной деятельности и Гражданских инициатив", президентом которого является Полянская Елена Александровна. Один из таких центров - реабилитационный центр "Новая Жизнь".
    В настоящее время научные публикации, анализирующие деятельность существующих реабилитационных центров, немногочисленны и не отражают полной картины той помощи, которая оказывается наркозависимым у нас в стране. Для полноценного использования накопленного опыта по реабилитации данного контингента больных необходимо дальнейшее изучение разработанных реабилитационных программ и проведение анализа их эффективности.

    Данное исследование, проведенное коллективом научных сотрудников Федерального бюро медико - социальной экспертизы посвящено анализу эффективности деятельности реабилитационного центра "Новая Жизнь".

    Реабилитационный стационарный центр "Новая Жизнь" является автономной некоммерческой организацией на 250 коечных мест. Он создан в 1995г. в Кингисеппском районе Ленинградской области и предназначен для бесплатной социальной реабилитации страдающих наркоманией, алкоголизмом, а также лиц без определенного места жительства (БОМЖ) и др. Основателем Реабилитационного Центра (далее РЦ) и его руководителем является Матевосян Сергей Асатурович. В работе активное участие принимают сотрудники Центра, в том числе Фомичев Алексей, Звеняцковский Александр, Ефимовы Станислав и Мадия, Петрова Наталья и др., убежденные в значимости реабилитации данного контингента и искренне заинтересованные в её результатах.
    РЦ "Новая Жизнь" имеет несколько хозяйственных подразделений: животноводсво, растениеводство, автослесарная мастерская, рыболовецкая бригада, цех по производству тротуарной плитки, деревообрабатывающий цех.
    Реабилитация в РЦ "Новая Жизнь" осуществляется по методике, разработанной и совершенствующейся сотрудниками Центра на протяжении всего периода его деятельности с учетом особенностей контингента реабилитантов (реабилитант - наркозависимый, находящийся на реабилитации в РЦ). Методика основана на принципах добровольности со стороны обратившегося за помощью и индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Она направлена на восстановление моральных, нравственных и духовных ценностей человека, формирование трудовых навыков и социализацию личности.
    По аналогичным методикам реабилитации работают и другие реабилитационные центры, входящие в "Союз Гражданских инициатив".

    Условием пребывания в реабилитационном центре является соблюдение реабилитантом правил, выработанных сотрудниками с учетом их опыта работы, специфики контингента и главной цели реабилитации - радикального изменения образа жизни и последующей интеграции в общество обратившегося за помощью. К этим правилам относятся запреты на курение, употребление алкоголя и наркотиков, любые формы морального и физического насилия, нецензурные выражения, воровство, ложь, интимные отношения, выход за территорию Центра, необходимость соблюдения распорядка дня. Нарушение любого из этих правил влечет за собой исключение из РЦ.

    Большую роль в процессе воспитания чувства личной ответственности, соучастия играет существующая в РЦ система "старший - младший". Реабилитанты, находящиеся в Центре несколько месяцев (3 - 5), назначаются "старшими" над вновь поступившими, помогают им в адаптации к условиям Центра, отвечают за соблюдение правил, несут ответственность за нарушения "младшими" режима.
    Для поступления в Центр обратившимся необходимо в течение месяца еженедельно подтверждать свое намерение. Сроки реабилитации в процессе работы РЦ увеличены в 2002г. с 6 до 12 месяцев. Распределение реабилитантов по различным подразделениям осуществляется с учетом их возможностей и интересов, а также потребностей Центра.
    Целью работы являлось изучение социально - гигиенических характеристик контингента лиц, обратившихся за помощью в автономный некоммерческий реабилитационный центр "Новая Жизнь" в 2002 г., с длительностью катамнестического наблюдения на протяжении 4 - 5 лет. Исследование сплошное. В работе использовались клинический, катамнестический методы, анкетирование, выкопировка сведений из личных карточек и личных дел реабилитантов, учетных документов, статистический метод.
    Всего за 2002 г. в РЦ поступило 360 человек, многие из которых обращались повторно (2-3 раза), в связи с чем зарегистрировано 429 обращений. Основной контингент поступивших на реабилитацию представлен наркозависимыми - 297 человек (82,5%). Остальные 58 человек (16,1%) были распределены следующим образом: 54 - алкогольная зависимость, 2 - лица БОМЖ, 1 - табакокурение и 1 случай социальной дезадаптации в связи с психическим расстройством. В 5 случаях (1,4%) причина обращения не зафиксирована.
    Подробному изучению подвергся контингент страдающих наркоманией - 297 человек, на которых пришлось 363 обращения, т.е. почти все число повторных обращений (только 3 случая повторных обращений относились к страдающим алкогольной зависимостью).

    Более половины поступивших за рассматриваемый период являлись жителями Санкт-Петербурга - 132 человека (44,5%) и Ленинградской области - 69 человек (23,2%). Из других регионов страны поступили 62 человека (20,9%). Остальные являлись: гражданами Украины - 20 реабилитантов (6,7%), Молдавии - 8 (2,7%), Эстонии и Латвии по 1 человеку (по 0,35%). О месте жительства 4 человек (1,3 %) сведений нет.

    Среди наркозависимых преобладали лица мужского пола - 218 человек (73,4%); женщины составили 79 человек (26,6%).
    Возраст поступивших был от 11 до 53 лет, причем почти половина из них - 138 человек (46,4%) находились в возрасте 20 - 24 лет, и значительное число - в возрасте 25 - 30 лет - 87 человек (29,3%). Остальные распределились по возрастам следующим образом: до 18 лет - 7 человек (2,4 %), 18 - 20 лет - 28 (9,4%), и 35 человек (11,8%) старше 30 лет. В 2 случаях (0,7%) возраст обратившихся в документации был не указан.
    Основными наркотическими препаратами являлись героин - у 132 человек (44,5%) и опий - у 39 человек (13,1%), двенадцать человек (4%) принимали оба наркотика. Полинаркомания (героин, опий, эфедрин, амфетамины, кокаин) наблюдалась в шестнадцати случаях (5,4%), токсикомания - в трех (1%); три реабилитанта (1%) принимали эфедрин. У 92 поступивших (31%) название препарата не указано (со слов персонала имелся в виду героин).
    Длительность употребления наркотических препаратов составляла от 6 месяцев до 25 лет, в среднем - 6,5 года. Подавляющее число поступивших употребляли ПАВ в течение 4 - 10 лет - 200 человек (67,3%), из них 107 человек (36%) - 4 - 5 лет и 93 человека (31,3%) - 6 - 10 лет. У 51-ого реабилитанта (17,2%) срок употребления составлял 1 - 3 года, у 2 человек (0,7%) - менее 1 года. С большим сроком приема наркотических препаратов - от 11 до 15 лет реабилитацию проходили 15 человек (5%), а более 15 лет - 10 человек (3,4%). У 19 наркозависимых (6,4%) длительность приема наркотиков в документах не указана (табл. 1).

    Возраст начала употребления психоактивных веществ был от 11 до 39 лет. В возрасте до 15 лет наркотические препараты употребляли 29 человек (9,8%). У подавляющего числа наркотическая зависимость сформировалась в возрасте 15 - 25 лет, в том числе: 15 - 17 лет - 98 (33%), 18 - 20 лет - 82 человека (27,6%), 21 - 25 лет - 52 (17,5%). Лишь у 8 человек (2,7%) начало приема наркотиков пришлось на возраст 26 - 30 лет и у 7 (2,4%) - на возраст старше 30 лет. Возраст формирования зависимости в 21 случае (7,0%) неизвестен в связи с отсутствием данных (табл. 2).

    По срокам пребывания наркозависимых в РЦ выделены следующие группы (табл. 3). Прослеживается зависимость числа прервавших реабилитацию со сроком пребывания. Почти в половине случаев - 179 (49,3%) - срок пребывания в РЦ не превышал одного месяца, причем в значительной части поступлений - 120 (33%) - длительность пребывания составила всего несколько дней (1 - 10 дней). В 62 случаях (17,1%) курс реабилитации был прерван в сроки от 1 до 3 месяцев, в 48 (13,2 %) - от 3 до 6 месяцев. Более длительное время - 6 - 11 месяцев - проходили реабилитацию 28 человек (7,7%) (у четверых из них курс реабилитации считался оконченным досрочно). Таким образом, основная часть не завершивших реабилитацию пришлась на первые три месяца реабилитационного цикла. Полный двенадцатимесячный курс реабилитации окончили 44 человека, что составило 14,8 % от числа поступивших в Центр по поводу наркотической зависимости. Пять человек из тех, кто не выдержал реабилитационный курс в 2002 году, успешно прошли его в последующем.
    Основная причина прекращения реабилитации в сроки до 6 месяцев обозначалась как "собственное желание". Реабилитанты, находившиеся в Центре не более 1 месяца, излагали её как усталость от работы, желание увидеть родителей. Лишь некоторые открыто заявляли о потребности в приеме наркотиков. Часть реабилитантов покинула РЦ без уведомления работников Центра. Сотрудниками Центра причина всех случаев отказа от реабилитации в указанный период расценивалась как непреодолимое влечение к наркотику. Нельзя также полностью исключить влияние на отказ от реабилитации бытовых условий в Центре (к настоящему времени, по мнению бывших реабилитантов, бытовые условия значительно улучшены). При более продолжительных сроках пребывания (свыше 6 месяцев) уход из Центра реабилитантами объяснялся убежденностью в том, что они выздоровели.

    Второй по частоте причиной прекращения реабилитации (основной при сроках пребывания более 6 месяцев) было исключение за нарушение существующих правил внутреннего распорядка. Такими нарушениями являлись курение, мелкое воровство (например, употребление продуктов питания без разрешения сотрудников), выход за территорию Центра, моральное и физическое насилие (по одному случаю). Каждый случай нарушения правил обсуждался работниками Центра. При осознании реабилитантом своей вины и искреннем раскаянии считалось возможным либо продолжение курса реабилитации, либо "обнуление", когда любой пройденный срок аннулировался, и реабилитация начиналась заново. При определенных обстоятельствах - вовлечение в запрещенные действия других реабилитантов - исключение было окончательным, без права повторного обращения (2 случая). Другими причинами ухода из Центра явились необходимость лечения соматических заболеваний - 7 случаев и вызов в суд - 3 случая (табл. 4).

    Таким образом, полный двенадцатимесячный курс реабилитации в 2002 г. прошли 44 человека (14,8%). Более чем у половины из них - 26 человек (59,1%) до настоящего времени констатируется ремиссия продолжительностью 4 - 5 лет (на остальных реабилитантов данные катамнеза не получены). Более детальная характеристика этого контингента и анализ качества ремиссий будут нами представлены в следующей статье.
    Исследование выявило причины прерывания реабилитации, что важно учитывать при формировании и совершенствовании реабилитационных программ. Полученные результаты по частоте ремиссий совпадают или превышают показатели других специалистов, а по продолжительности ремиссий 4 - 5 лет, что составляет 10% от всех наркозависимых, обратившихся в 2002 году значительно превышает данные, имеющиеся в литературе. Это позволяет говорить об эффективности реабилитационной программы РЦ "Новая Жизнь".


Приложение в формате Word |68 kB| содержит Таблицы:


  • Таблица 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАНТОВ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМА НАРКОТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА

  • Таблица 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАНТОВ ПО ВОЗРАСТУ НАЧАЛА ПРИЕМА НАРКОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ.

  • Таблица 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАНТОВ ПО СРОКАМ ПРЕБЫВАНИЯ В РЦ "НОВАЯ ЖИЗНЬ".

  • Таблица 4. ПРИЧИНЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ПРЕБЫВАНИЯ.




Список литературы:

  1. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ. // Вопросы наркологии.-1995.-№2.-с.27-31.

  2. Благов Л.Н. Опиоидная зависимость: клинико - психопатологический аспект. М. "Гениус". - 2005. - с. 296.

  3. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М. "Миклош". 2003. - с. 209.
  4. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных. Глава в книге "Руководство по наркологии". Том II / Под редакцией Н.Н. Иванца. М. "Медпрактика - М". 2002. - с. 222 - 270.


  5. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных (реабилитология и реабилитационные концепции). // Психиатрия и психофармакотерапия. Том 9 - № 1.- 2007. - с. 26 - 31.

  6. Зиганшин И.М., Китаева С.В., Мухутдинов Д.А. Первые результаты работы наркологического РЦ "Преодоление".// Вопросы наркологии. - № 4. - 2004. - с. 36-38.

  7. Козлов А.А., Бузина Т.С. Психологические особенности больных наркоманией. Ж. Невропатолог. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - Т.99.- №10.- С. 14-19.

  8. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Особенности распространенности наркологических расстройств в Российской Федерации в 2005г. // Психиатрия и психофармакотерапия. Том 9 -. № 1. - 2007. - с.19 - 22.

  9. Пузин С.Н, Козлов А.А., Киндрас Г.П., Огарь Д.В., Красновская Е.С. Медико - социальные проблемы наркомании в Российской Федерации на современном этапе. // "Медико - социальная - экспертиза и реабилитация". 2006. - № 4 - с. 54 - 57.

  10. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во "Анахарсис", - 2001.- с. 208.

  11. Шабанов П.Д., "Основы наркологии", СПб, "Лань", 2002. - c. 490 - 494, 505.