litceysel.ru
добавить свой файл
1




Острая ревматическая лихорадка у детей: 50 летний опыт наблюдения
Н.Н.Кузьмина, Л.Г.Медынцева, Г.Р.Мовсисян
НИИР РАМН
Детское отделение.

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм, по прежней терминологии), является одним из древнейших заболеваний человечества. Нe одно тысячелетие эта проблема оставалась актуальной для большинства стран мира. Еще Гиппократом (460-377г. до н.э.) описана клиника острого ревматического полиартрита и подмечен факт преимущественного развития заболевания у лиц молодого возраста.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), рассматриваемая как уникальное сердечнососудистое заболевание, волновавшее умы исследователей нe одного поколения, оставалась предметом пристального внимания и глубокого изучения большой плеяды отечественных и зарубежных исследователей на протяжении XIX - ХХ столетий (С.П,Боткин, 1851, Н.Д Стражеcко,1935, А.И Нестеров, 1973, В.А.Насонова,1978, Т.D Jones,1944, J.M.Stollerman, 1975, E.D. Kaplan,1975 и др.)

Исторически сложилось так, что в течение длительного времени отечественными ревматологами использовался термин «ревматизм». Большая заслуга в изменении этого обозначения на «ОРЛ» («острая ревматическая лихорадка»), представленной в МКБ Х (под рубрикой I00-I08), принадлежит академику РАМН В.А.Насоновой, которая внедрила его в наш лексикон, что позволило российским ревматологам говорить на одном языке с зарубежными коллегами и сопоставлять полученные ими научные данные.

Взгляд в прошлое

Середина ХХ века - во всем мире «бушует» ревматизм.

По образному выражению академика АМН СССР А.И.Нестерова, «ревматизм не принадлежит к числу тех заболеваний, которые проносятся ураганом эпидемий…, не поражает воображение статистикой смертельных катастроф, как инфаркт миокарда и гипертоническая болезнь, не привлекает всеобщего внимания в связи с кажущейся безнадежностью, как злокачественные опухоли, … однако недооценка действительной опасности и тяжелейших последствий для здоровья народа» приводила к потере большого числа жизней, в т.ч. детских.


Именно в эти годы внимание врачей и исследователей было привлечено к изучению клинических проявлений ОРЛ у детей. Этой проблеме посвятили свои многолетние исследования многие выдающиеся отечественные ученые-педиатры, такие как А.А.Кисель,1940; В.И.Молчанов,1953; А.Б.Воловик, 1955; Г.Н.Сперанский, 1957; О.Д.Соколова-Пономарева, 1958; И.М.Воронцов,1959; З.М.Эдельман,1962; В.П.Бисярина,1964;Д.Д.Лебедев, 1968; А.В. Долгополова, 1978 и другие. Однако приоритет в изучении ОРЛ принадлежит А.А. Киселю, который еще в 1940г, опираясь на накопленный врачебный опыт и богатейшие собственные наблюдения, блестяще описал основные клинические проявления ОРЛ, назвав их абсолютным симптомокомплексом болезни. К таким абсолютным симптомам заболевания были отнесены: кардит, артрит, хорея, аннулярная эритема, ревматические
узелки (А.А.Кисель, 1940)‏

В дальнейшем в представленные критерии ОРЛ были внесены существенные дополнения американским исследователем Т.Джонсом и академиком АМН СССР А.И. Нестеровым, поэтому они получили название критериев Киселя-Джонса-Нестерова и использовались не одним поколением врачей.

Согласно накопленному мировой ревматологией опыту, большую роль, как в возникновении ОРЛ, так и в формировании клинической картины болезни в целом играет возрастная реактивность.

Установлено, что среди впервые заболевших ОРЛ 80-90% составляют дети. Какие же особенности характеризовали ОРЛ в детском возрасте?

Основной отличительной чертой ОРЛ у детей всегда являлось наличие выраженного неспецифического экссудативного компонента воспаления, что объяснялось особенностями детского организма, в первую очередь, склонностью к генерализованным иммуновоспалительным реакциям с характерными выраженными гистоморфологическими изменениями в пораженных органах (И.А. Скворцов, 1964).

Клинические проявления заболевания находили отражение прежде всего в более частом и тяжелом поражении сердца, сопровождавшемся вовлечением в процесс всех его оболочек (панкардит), обширным поражением клапанного аппарата с вальвулитом митрального и аортального клапанов, частым их сочетанием. У большинства детей развивалась недостаточность кровообращения (НК) 2-3 степени и отмечался высокий процент (75-80 %) исхода в пороки сердца, преимущественно сложные (комбинированные- 40%, сочетанные -35 %.), формирование которых происходило в короткие сроки. Нередко выявлялась полиорганное поражение: ревматическая пневмония, ревматический нефрит, полисерозиты, тромбозы различных локализаций, в первую очередь легочные, что, возможно, было связано с развитием вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС).


Именно детям было присуще непрерывно-рецидивирующее и катастрофическое течение заболевания, обусловливавшие высокую летальность (З.И.Эдельман,1959; А.В.Долгополова,1963;А.Б.Воловик,1964; И.М.Воронцов,1968; и др).

Отчего мы теряли детей? Как правило, от тяжелой сердечной недостаточности на фоне сложных пороков сердца,
которые характеризовались не только быстрым темпом формирования, но и стремительным прогрессированием нарушений внутрисердечной и периферической гемодинамики. Дети с сочетанными пороками сердца, уже в ранние сроки, нередко требовали оперативного вмешательства в виде комиссуротомии, а с комбинироваными - протезирования клапанного аппарата (Е.С.Лепская, 1960).

В те годы малая хорея также протекала очень тяжело, сопровождаясь выраженной клинической симптоматикой, поражая преимущественно детей дошкольного и младшего школьного возраста. Симптоматика гиперкинетического синдрома колебалась от распространенных хореических гиперкинезов до «хореическиой бури». Недаром хорея называлась пляской Святого Витта. Дети не могли спокойно находиться в постели, падали, ударялись. Приходилось использовать специальные защитные сетки для предохранения их от травм. Многие пациенты не могли самостоятельно умываться, есть, причесываться, рисовать, у детей страдала артикуляция и речь. Наблюдались также и «паралитические формы» заболевания, часто встречались варианты, сопровождавшиеся психическими и эмоциональными нарушениями (М.Б.Цукер,1962; А.В.Долгополова,1978).

Ревматический артрит характеризовался яркостью, летучестью, выраженным болевым синдромом с преимущественным поражением крупных суставов, в первую очередь, коленных и голеностопных. Существовало понятие «симптом простыни», когда ее легкое прикосновение вызывало у ребенка жгучую боль в суставах.

У большинства детей наблюдалась довольно обширная аннулярная сыпь и множество ревматических узелков, которые располагались в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, на затылке, под апоневрозом, в местах прикреплений сухожилий.


Яркая клиническая симптоматика, полиорганное поражение, нередкое присутствие одновременно многих проявлений заболевания в различных сочетаниях позволяли в 1960-1970гг в довольно короткие сроки достоверно диагностировать ОРЛ, требовавшую немедленного назначения лечения. Большим достижением педиатрической ревматологии 2-ой половины ХХ века, явилась разработка принципов комплексного этапного лечения:

стационар, санаторий, поликлиника (Е.И.Волкова, 1973).

Несомненным прорывом в лечении этой тяжелой патологии стало применение на стационарном этапе глюкокортикоидной терапии (А.В.Долгополова, Н.Н.Кузьмина,1960-1970гг, А.Б.Воловик,1964 и др)

Приоритетом отечественной педиатрической ревматологии явилось создание научно обоснованной системы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ОРЛ, а также разработка и внедрение в практическое здравоохранение системы бициллинопрофилактики рецидивов заболевания

(А.И.Нестеров,1973; Б.П.Шох,1964,Л.И.Беневоленская,1971 и др)

Первые результаты широкого использования комплексного этапного лечения, повсеместное внедрение в практическое здравоохранение программы бициллинпрофилактики нашли отражение в значительном снижении тяжести кардита и процента формирования пороков сердца, рецидивов заболевания и летальности.

70 –е годы ХХ века. Новым этапом в изучении ОРЛ явилась предложенная А.И.Нестеровым дифференцированная оценка степени активности патологического процесса (0,I,II,III) и выраженности кардита

(слабый, умеренный, выраженный). Эти характеристики были включены в классификацию заболевания, утвержденную на симпозиуме Всесоюзного антиревматического комитета в 1964г, которой широко пользовались отечественные врачи. Проводимая с учетом указанных показателей дифференцированная терапия значительно повысила эффективность лечения ОРЛ, способствовала дальнейшему снижению процента приобретенных пороков сердца до 20% в исходе первичного ревмокардита (Н.Н.Кузьмина,1978; Л.Г.Медынцева, ,1990г).


Шло время. Наряду с изучением клинических проявлений ОРЛ продолжалось глубокое исследование ее теоретических аспектов. Большой вклад был сделан учеными 2 половины ХХ века в изучение вопросов этиопатогенеза ОРЛ, которая стала рассматриваться как модель заболевания, индуцированного В-гемолитическим стрептококком группы А.

Было установлено, что патогенез ОРЛ обусловлен развитием сложных иммунологических процессов под влиянием ревматогенных стрептококков, компоненты которых способны активизировать клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ, развитие аутоиммунных реакций, в том числе за счет перекрестно реагирующих аутоантител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов (А.И.Нестеров,1973;В.И.Насонова1976;,Е.Л.Насонов,1996;Н.А.Шостак.1999Б.С.Белов,2009;, G.R.Stolеrman 197;5 B.Zabricki1985 и др.)

Кроме того, ОРЛ стала рассматриваться как мультифакториальная проблема, основанная на совместном участии в формировании подверженности к болезни большого числа генетических и средовых факторов (Л.И Беневоленская,1989 и др).

Можно смело утверждать, что ХХ век явился вехой в разработке кардинальных вопросов, касающихся ОРЛ, как у взрослых, так и у детей, что привело к фундаментальным открытиям и большим клиническим достижениям, позволившим сформулировать целостное представление об этой уникальной патологии и ее дефиниции.

Согласно научным воззрениям конца ХХ века, ОРЛ представляет заболевание, развивающееся в связи с острой инфекцией стрептококком группы А, главным образом, у детей и подростков, обусловленное формированием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими эпитопами тканей человека, и приводящей к появлению соответствующей органной симптоматики ( в суставах - артрит, сердце- кардит, мозгу- хорея, коже-аннулярная сыпь, ревматические узелки) (В.А.Насонова G. Stolеrman, 1997, 2000гг.)

Анализируя показатели распространенности и первичной заболеваемости ОРЛ на протяжении всего ХХ века в различных регионах мира (ВОЗ, 1992) и в России (О.М.Фоломеева, Л.И.Беневоленская, 1996), можно констатировать, что они резко уменьшились (по данным ряда исследователей, более чем в 100 раз). Согласно высказыванию В.А.Насоновой, трудно назвать какое-либо другое заболевание, статистические материалы которого за относительно короткий срок претерпели бы столь ошеломляющие изменения. Это была победа!

Рисунок 1

Распространенность и заболеваемость ОРЛ в Москве (на 1000 детского населения) за период с 1962 по 2008 гг.




На Рис.1 представлены данные Детского кардиоревматологического диспансера г.Москвы, которые наглядно демонстрируют разительное снижение показателей распространенности и первичной заболеваемости ОРЛ у детей во 2-ой половине ХХ века (З.А.Добровольская, 2008).

Необходимо также отметить, что наряду со значительной положительной динамикой распространенности и первичной заболеваемости ОРЛ, последние десятилетия прошлого столетия характеризовались существенной эволюцией клинических проявлений болезни. Результатом патоморфоза ОРЛ явилось заметное уменьшение экссудативного компонента воспаления, что нашло отражение в значительном снижении тяжести кардита и степени активности патологического процесса. Стали реже встречаться случаи развития панкардита, тяжелого поражения митрального и аортального клапанов; возрос процент больных с изолированным поражением клапанного аппарата; превалировали слабо выраженные сердечные изменения без отчетливых признаков недостаточности кровообращения; значительно изменилась структура сформированных в исходе первичного ревмокардита пороков сердца. Так, преобладающей стала изолированная, не резко выраженная недостаточность митрального клапана, значительно реже - изолированная недостаточность аортального клапана. Наряду с этим, у 7-10% детей, отмечено формирование ревматического пролапса митрального клапана (ПМК), что связано с особенностью клапанного поражения сердца, а именно, вовлечением в патологический процесс подклапанных структур. Также уменьшилась выраженность артритов, хореических гиперкинезов, значительно снизился процент обнаружения аннулярной сыпи и ревматических узелков. Продолжилось дальнейшее снижение частоты рецидивов ревматической лихорадки (В.П.Бисярина,1964; О.Д.Соколова-Пономарева,1965; Л.И. Беневоленская,1971; Л.Г.Медынцева, Б.П.Шох,199; и др) .


На эволюцию заболевания оказали влияние многие факторы.
Это, скорее всего, изменение вирулентности стрептококка, внедрение в практическое здравоохранение этапного комплексного лечения и профилактики в сочетании с улучшением социально-бытовых условий жизни населения, а также ряд других составляющих (М.А.Скворцов,1964; В.П.Бисярина,1964; О.Д.Соколова-Пономарева,1965; А.И.Нестеров,1973; А.В. Долгополова, Н.Н.Кузьмина, 1078; В.А Насонова1978; G.N.Stolеrman 1975, Narulla, 1999 и др).

В70-80 годы ХХ века, сходная положительная динамика клинических проявлений ОРЛ наблюдалась в разных странах мира и различных регионах СССР

В силу этого, представляется интересным сравнение клинической характеристики ОРЛ в Москве и вспышки в США в 1985-1986гг


Клинические проявления РЛ в Москве в 1980-90 гг

аbs %

Всего наблюдений 103 100


  • кардит 20 19,4

  • артрит 15 14,6

  • хорея 7 6,8

  • кардит + полиартрит 42 40,8

  • кардит + артралгии 13 12,6

  • кардит + хорея 6 5,8

Клинические проявления вспышки РЛ в США в 1985-86 гг (штат Utah)

аbs %

Всего наблюдений 99 100

  • кардит 14 14,1

  • полиартрит 14 14,1

  • хорея 4 4,0

  • кардит + полиартрит 43 43,4

  • кардит + хорея 14 14,1

  • кардит + хорея + полиартрит 6 6,1

  • полиартрит + хорея 4 4,0

Как показывают представленные данные, основные клинические проявления ОРЛ в двух странах оказались вполне сопоставимыми. Исключение составляет м. хорея, которая в виде моносиндрома или в сочетании с другими клиническими проявлениями РЛ встречалась в американской популяции более чем в 2 раза чаще , чем в России (28,2% и 12,6% ).


Особенностями течения ОРЛ (первичного ревматизма) в 80-90гг, по материалам детской клиники НИИР РАМН, являлись:


  • Преобладание острого, но не тяжелого течения с высокой и умеренной степенью активности и значительной частотой экстракардиальных поражений (80,1%)

  • Достоверное снижение процента пороков у детей, имевших в острой фазе заболевания симптомокомплекс вальвулита (46,2%), ранее он составлял 85-90%.

  • Преобладание в структуре клапанных поражений вальвулита митрального клапана (МК) с увеличением частоты вовлечения в процесс подклапанных структур в острой фазе заболевания (1/4 больных с вальвулитом МК) и формированием у 13% ревматического ПМК без признаков недостаточности МК у 1/3 больных.

  • Характерное для ПМК ревматической природы наличие его «неполного» симптомокомплекса

  • В отличие от прошлых лет, медленное прогрессирование клапанных поражений с развитием у 1/3 больных митрального стеноза комиссурального типа и длительным сохранением компенсации порока (Л.Г.Медынцева,1990г, Е. Полубенцева,1995).

  • Высокая частота полиартрита при ОРЛ (49,5%) пролонгированием суставных поражений до 2-3 недель у 15% больных (Л.Г.Медынцева, Б.П.Шох, 1993г)


Что касается малой хореи, то она также характеризовалась более мягким течением, с развитием симптомокомплекса «гемихореи», неярким гиперкинетическим синдромом при отсутствии вариантов, протекающих по типу « хореической бури» и « паралитической» формы.

Несмотря на положительную эволюцию ОРЛ, ведущим в клинической картине заболевания, определяющим тяжесть течения и его исход на протяжении всего ХХ века оставалось поражение сердца. Приоритетом отечественных педиатров явилось выделение в общей клинической картине ОРЛ первичного ревмокардита с клапанным компонентом воспаления- вальвулитом. Это имело принципиальное значение, т.к. дети с вальвулитом apriori являлись и являются кандидатами на формирование порока сердца.


Широкое внедрение в клиническую практику допплер-ЭхоКГ отрыло новую страницу в изучении кардиальной патологии при ОРЛ:

- были разработаны клинико-эхокардиографические критерии клапанного поражения сердца у детей (вальвулит митрального и аортального клапанов ); - установлены дифференциально-диагностические признаки аортальной недостаточности ревматического и врожденного генеза (Г.И.Сторожаков, Н.М.Воронина, Н.Н.Кузьмина, 1980).

- представлена клиническая характеристика синдрома ПМК в детском возрасте и определены его дифференциально-диагностические отличия от ревматического поражения митрального клапана (А.В.Шайков, 1984).

Изучение клинико-функциональной, рентгенологической и ультразвуковой характеристик кардиальных поражений на начальных этапах развития ОРЛ, сопоставление их с результатами, полученными при катамнестическом наблюдении убедительно доказали возможность выявления уже на ранних стадиях ОРЛ вальвулита, который только у части больных в дальнейшем приводил к формированию ревматического порока сердца (РПС). Более чем у половины детей симптоматика клапанного поражения в процессе наблюдения полностью нивелировалась. Эти данные послужили основанием для положительного решения вопроса о возможности ранней диагностики клапанных поражений (вальвулите митрального и аортального клапанов). Таким образом завершилась длительная дискуссия с академиком АМН СССР А.И.Нестеровым, который отрицал такую возможность. Была сформулирована концепция ревматического клапанного поражения сердца (вальвулита), открывшая новую страницу в детской кардиальной патологии (Н.Н.Кузьмина, Н.М.Воронина, Л.Г.Медынцева, 2008)

Шли годы, продолжалась дальнейшая эволюция заболевания с изменением клинического облика ОРЛ, нашедшая отражение в снижении выраженности ее основных проявлений и соответственно в улучшении прогноза, но в то же время значительно затруднилась диагностика болезни. Кроме того, расширился спектр заболеваний, при которых ошибочно диагностировались ревматический кардит, артрит и хорея. Наиболее частыми источниками диагностических ошибок при распознавании ревматического кардита стали ПМК, кардиальная патология при системной красной волчанке (СКВ), антифосфолипидном синдроме, болезнях Лайма, Кавасаки и др.


В последние годы врачи все чаще стали сталкиваться с впервые выявленной недостаточностью аортального клапана, которая могла быть не только следствием ревматического процесса, но и результатом врожденных аномалий, а также ряда других патологических состояний. Достоверная диагностика и интерпретация сердечных изменений стала возможной лишь при использовании комплекса лабораторных и функциональных методов исследования, в первую очередь ЭХОКГ.

В спектре диагностического поиска при распознавании ревматического артрита в настоящее время рассматриваются такие заболевания, как описанный в последнее десятилетие постстрептококковый артрит, начальные проявления ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) и ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (ЮАС), дебют СКВ, лайм-артрит, поражение суставов при геморрагическом васкулите, крапивнице и пр. Самым загадочным проявлением ОРЛ на протяжении второй половины ХХ века оставалась хорея. В последние десятилетия спектр заболеваний, входящих в круг дифференцируемых состояний при распознавании хореи, расширился. По- прежнему основным источником диагностических ошибок остаются функциональные тики. Особенностью современной хореи является ее нередкое сочетание с функциональными тиками у детей с последствиями перинатальной энцефалопатии, частота которой в последние десятилетия заметно увеличилась. Это позволяет говорить о коморбидности указанных состояний, что в свою очередь создает дополнительные сложности в распознавании малой хореи, замедляет диагностику и соответственно терапевтический эффект даже при использовании современного противоревматического лечения.

В реальных клинических условиях, при проведении дифференциальной диагностика приходится обсуждать гиперкинезы, возникающие при СКВ, АФС, опухолях мозга, тиреотоксикозе, б-ни Лайма, лекарственной интоксикации.

Наибольшие трудности в практике педиатра-ревматолога представляла диагностика, описанного в конце ХХ века в зарубежной литературе синдрома PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disoders Assotiated with group Streptococcal infectiuon) ( S.Sweda,1998; M.Murfi, Pinchicherro, 2002)


Синдром PANDAS в соответствии с современными принципами диагностики следует подозревать при наличии следующих проявлений:


  • Обсессивно-конвульсивные расстройства (навязчивые действия в сочетании с тиками или без таковых)‏

  • препубертатный возраст

  • острое начало и приступобразное течение

  • доказанная связь с b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) (позитивная культура из зева или повышение противострептококковых АТ)‏

  • неврологические отклонения (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы)‏

  • отличительным признаком от хореи служит быстрое регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной антибактериальной терапии БГСА – инфекции глотки.

Освещение данного синдрома поставило перед педиатрами ревматологами вопрос, является ли он новым заболеванием или одним из вариантов, рассматриваемых ранее в группе хореических состояний, сопровождающихся психическими нарушениями.

ХХI век – век высоких технологий и инновационных решений позволил получить дополнительную информацию о патогенетических особенностях и сущности различных заболеваний, в том числе данного синдрома, и осуществить переоценку многих положений. Возможно, что лучшее понимание механизма формирования и особенностей развития, положительные результаты терапии eх jvantibus антибактериальными препаратами, позволяют трактовать эту патологию с новых позиций и обозначать ее как синдром PANDAS.

Конец ХХ- начало ХХI века. Интерес к проблеме ОРЛ сохраняется. Однако назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры этой нозологической формы. Коллективом отечественных ученых был разработан новый вариант классификации, который был утвержден пленумом Ассоциации ревматологов России 22.05.2003г, (г.Саратов) (табл 1.)

Таблица 1.



Как и все предыдущие классификации, последняя не является законченной системой, а представляет собой лишь инструмент для текущей практической деятельности специалиста по накоплении новых сведений об этой нозологии и может быть модифицирована ( А.Насонова, Н.Н.Кузьмина, Б.С.Белов, 2003).

Продолжалось совершенствование программы профилактики ОРЛ.
Так, сотрудниками НИИР РАМН (Б.С. Белов 2003) в тесном контакте с учеными лаборатории медицинской микробиологии и химиотерапии (Л.В Сидоренко - 2003) Государственного научного центра по антибиотикам, было доказано, что экстенцициллин обладает заметным фармакокинетическим преимуществом, по сравнению с применяемым на протяжении ряда десятилетий бициллином-5, в силу чего, первому должно отдаваться предпочтение как препарату выбора в профилактике рецидивов ОРЛ.

Возникает вопрос, как же выглядит распространенность ОРЛ и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) детском возрасте в начале ХХI века?

Таблица 2

Заболеваемость ОРЛ и ХРБС в России среди детей (на 100000)



Данные ежегодных статистических сводок МЗ и СР России.

Как следует из таблицы, заболеваемость ОРЛ продолжала снижаться, а ХРБС оставалась примерно на одном уровне на протяжении этих лет и держалась на низких цифрах. По данным ДКРД г. Москвы в 2008 году всего было зарегистрировано несколько детей, заболевших ОРЛ, завершившейся выздоровлением ( З.А.Добровольская 2008).

Эти данные позволяют нам смело утверждать, что сбылись пророческие слова А.И.Нестерова о ликвидации ОРЛ как массового заболевания к концу ХХ века.

Взгляд в будущее

Несмотря на бесспорные успехи в изучении проблемы ОРЛ и борьбе с этим заболеванием, до настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов.

По–прежнему высок процент вновь выявляемых у взрослых пороков сердца, в первую очередь – митральных, часть из которых по своей клинико-инструментальной характеристике, несомненно являются следствием перенесенного ревматического кардита, хотя ревматический анамнез у этих пациентов отсутствует. В силу этого обстоятельства требуют дальнейшего изучения клинические особенности ревматического поражения сердца у детей и взрослых и их эволюции в реальных условиях.


На повестку дня встают вопросы интерпретации случайно обнаруженных изменений на ЭхоКГ (утолщение створок митрального и аортального клапанов) при отсутствии аускультативной симптоматики и ревматического анамнеза. Правильная трактовка и выбор тактики дальнейшего ведения таких больных непрост.

Все чаще встречающийся у детей не резко выраженный гиперкинетический синдром, в виде малой хореи заставляет проводить широкий диагностический поиск и требует коллегиальных усилий врачей различных специальностей, в первую очередь, педиатров-ревматологов и неврологов.

Как показали исследования последних лет, у части больных, перенесших постстрептококковый артрит, формировался порок сердца. Это свидетельствует о том, что ОРЛ в дебюте заболевания могла протекать без видимого поражения сердца, но в дальнейшем произошло латентное формирование порока сердца. Имеются и другие вопросы, ответить на которые придется в будущем.

В силу вышеизложенного проблема ОРЛ не может считаться окончательно решенной. Это объясняется еще и тем, что за последние десятилетия произошел значительный метаморфоз заболевания, и выросло не одно поколение врачей, которые не видели больных с истинной ОРЛ.

Однако нельзя забывать изречение Парацельса: «Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача» (1493-1541)

Надо помнить о естественном течении ОРЛ как заболевании, исторический опыт которого показывает, что оно может характеризоваться волнообразностью своих проявлений. Нельзя забывать также о возможных «сюрпризах» стрептококковой инфекции, которая по законам эволюции может проявить свою мощь в любое время, в том числе и в первой половине XXI века, и не исключено, что это будет сопровождаться ростом ОРЛ в различных ее проявлениях.

Однако можно надеяться, что ревматология, располагающая современными знаниями механизмов развития стрептококковой инфекции и формирования постстрептококковых осложнений, владеющая адекватными методами диагностики и мощными лекарственными препаратами для ее лечения и профилактики, вооруженная информацией о возможных прогнозах развития заболевания, в содружестве с представителями других дисциплин, встретит эти «сюрпризы» во всеоружии.

Статья опубликована в журнале Научно-практическая ревматология 2010, №1.