litceysel.ru
добавить свой файл
  1 2 3 4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования было проведено комплексное обследование 130 человек без видимых патологических изменений слизистой оболочки полости рта в возрасте 17-20 лет (студенты стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов ВГМА им. Н.Н. Бурденко).

Исследование было выполнено в клинике челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клинической больницы №1, являющейся базой кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также на кафедре анатомии человека (при консультациях доцента кафедры, к.м.н. А.В.Петрова) ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Участники научных исследований соответствовали следующим критериям:


  1. Добровольное информированное согласие на участие в научно-исследовательской работе.

  2. Юноши и девушки в возрасте от 16 до 20 лет, этнические жители Воронежской области.

  3. Отсутствие общесоматических заболеваний.

  4. Отсутствие заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта.

  5. Неотягощенный аллергологический анамнез, переносимость применяемых для проводимого исследования препаратов.

  6. Отсутствие лекарственной и/или наркотической и/или алкогольной зависимости, установленные на основании анамнестических данных, либо выявленные в процессе исследования.

  7. Удовлетворительный стоматологический статус.

  8. Отсутствие таких вредных привычек, как курение; злоупотребление алкоголем; частое употребление пищевых пряностей и острых приправ; пристрастие к горячей пище; частое прикусывание губы;

  9. Отсутствие профессиональных вредностей.

  10. Полноценное питание.


Всего на обследовании находились 130 студентов-добровольцев в возрасте от 17 до 20 лет. Юношей было 55 (42,3%), девушек - 75 (57,7%).

При обследовании здорового контингента лиц-добровольцев юношеского возраста комплексно применялись следующие методы исследования: клинические, клинико-лабораторные, методы клинической морфологии, математической статистики и метод компьютерной обработки цифровых фотохейлограмм в программе Adobe Photoshop CS3.


Клиническое обследование добровольцев проводилось по общепринятой в практической медицине схеме, которая включала опрос, осмотр, пальпацию, инструментальное исследование.

Для оценки общего состояния обследуемых проводились общие клинические анализы крови и мочи традиционными методами.

При обследовании больных использовались следующие методы клинической морфологии: топографо-анатомический в модификации Э.Э. Подольской (2000), хейлостоматоскопические, фотохейлографический, стереометрический.

С целью более детальной оценки структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы проводилось ее стоматоскопическое исследование - простая и расширенная хейлостоматоскопия. Простую хейлостоматоскопию осуществляли при увеличении в 7-20 раз посредством кольпоскопа и лупы. Расширенная хейлостоматоскопия включала проведение модифицированных глицериновой пробы, толуидиновой пробы и пробы Шиллера-Писарева. Растворы для постановки проб приготавливались в аптеке по специальному заказу.

Глицериновая проба (собственная модификация). С целью более полного выявления микрососудов изучаемых зон слизистой оболочки нижней губы использовался макромикроскопический метод прижизненного просветления покровных тканей ("глицериновая проба"). В качестве просветляющего средства использовался глицерин. С целью уменьшения обезвоживающего действия 25%-ного водного раствора глицерина, который применяется в оригинальной глицериновой пробе, использовали 20%-ный водный раствор химически чистого глицерина. Методика проведения глицериновой пробы состоит в следующем:


  1. Приготавливался 20% водный раствор химически чистого глицерина.

  2. На нижнюю губу при слегка опущенной нижней челюсти накладывалась стерильная марлевая салфетка, смоченная раствором глицерина, таким образом, чтобы она равномерно покрывала все отделы слизистой оболочки нижней губы и плотно с ними соприкасалась.
  3. Глицериновая аппликация продолжалась в течение 5 минут, затем марлевая салфетка удалялась, и поверхностные микрососуды изучались при помощи стоматоскопа, а также метода макро-микроскопической фотохейлографии.


При расширенной хейлостоматоскопии с использованием глицериновой пробы в более полном объеме, чем при простой хейлоскопии, выявляются кровеносные микрососуды сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки нижней губы. Глицериновая проба позволяет изучить тип, форму, размеры, топографию поверхностных микрососудов, соотношение участков с различной концентрацией сосудов (сосудистые, малососудистые и бессосудистые зоны), наличие микрососудистой патологии (петехии, телеангиоэктазии, микрогемангиомы).

Толуидиновая проба (собственная модификация). Толуидиновая проба - это метод прижизненного окрашивания поверхностных тканей губ и полости рта с применением 1%-ного водного раствора толуидинового голубого или толуидинового синего. С целью предотвращения альтерации эпителиальных клеток использовали 1%-ный раствор толуидинового синего на физиологическом растворе, который по физико-химическим свойствам соответствовал физиологическим параметрам крови (0,4 осМ; рН 7,4).

Методика проведения толуидиновой пробы состоит в следующем:

1. Приготавливался 1% раствор толуидинового синего на физиологическом растворе.

2. На нижнюю губу при слегка опущенной нижней челюсти накладывали стерильную марлевую салфетку, смоченную раствором толуидинового синего, равномерно покрывая все отделы слизистой оболочки нижней губы и плотно с ними соприкасаясь.

3. Толуидиновая аппликация продолжалась в течение 3 минут, затем марлевая салфетка удалялась, и степень толуидинреактивности оценивалась по цветоделенной шкале толуидиннегативности (отсутствие окрашивания) и толуидинпозитивности I, II, III и IV степени (очень слабое синее, слабое синее, умеренно синее и темно-синее окрашивание соответственно) при помощи стоматоскопа, а также метода макро-микроскопической фотохейлографии.

Суправитально тиазиновые красители, в том числе толуидиновый синий, диффузно окрашивают цитоплазму и ядро завершивших жизненный цикл и погибших под влиянием патологических факторов клеток. В сохранивших жизнеспособность клетках наблюдается образование гранул в цитоплазме и окрашивание ядрышка ядра.


По интенсивности окрашивания исследуемых зон слизистой оболочки нижней губы метод позволяет выявлять степень стратификации эпителиального пласта, а также участки очагов воспаления и их границы.

Проба Шиллера-Писарева (собственная модификация). С целью уменьшения раздражающего действия 2% водного раствора Люголя, который применяется в оригинальной пробе Шиллера-Писарева, использовали 0,5% водный раствор Люголя. Методика проведения пробы Шиллера-Писарева:

1. Приготавливался 0,5% раствор Люголя.

2. На нижнюю губу при слегка опущенной нижней челюсти накладывали стерильную марлевую салфетку, смоченную раствором Люголя, покрывая все отделы слизистой оболочки нижней губы и плотно с ними соприкасаясь.

3. Аппликация продолжалась в течение 1 минуты, затем марлевая салфетка удалялась, и степень йодреактивности оценивалась по цветоделенной шкале йоднегативности I и II степени (отсутствие окрашивания; светло-желтое и желтое окрашивание соответственно) и йодпозитивности I, II и III степени (светло-коричневое, коричневое и темно-коричневое окрашивание соответственно) при помощи стоматоскопа, а также метода макро-микроскопической фотохейлографии.

Поскольку проба является специфической реакцией на гликоген, включения которого содержатся в клетках шиповатого и поверхностных слоев эпителия, а также в нейтрофильных лейкоцитах, то по степени йодпозитивности и характеру ее распределения в эпителиальном слое представляется возможным судить о морфофункциональных особенностях эпителиального пласта в целом на всем протяжении и об уровне метаболической активности эпителия в частности, а также о наличии очагов воспаления.

Результаты хейлостоматоскопического исследования позволяют определить особенности структурно-функциональной организации слизистой оболочки нижней губы и варианты ее индивидуальной витальной изменчивости в пределах одной возрастной группы.

Фотохейлографический метод


С целью регистрации и дальнейшей оценки результатов хейлостоматоскопии слизистой оболочки нижней губы производили макро-микроскопическую фотосъемку. Фотографирование производилось зеркальным фотоаппаратом типа «Зенит» на цветную негативную фотопленку "Kodak Gold 100" с учетом удовлетворительной разрешающей способности ее эмульсии. Освещение объектов достигалось применением синхронизированных фотовспышек «СЭФ-2» и «Луч-М1». Макро-микроскопическую фотосъемку слизистой оболочки нижней губы проводили с использованием переходных насадочных колец в масштабе 1:2,5 и применением фотоприставки к стоматоскопу.

Применение фотохейлографического метода позволяет получить объективную научную фотодокументацию на каждого обследуемого и на этой основе провести сопоставительный анализ интенсивности проявлений модифицированных нами хейлоскопических проб у одного и того же здорового контингента лиц-добровольцев юношеского возраста.

Стереометрический метод

Характер и интенсивность толуидиновой пробы и пробы Шиллера-Писарева выявляли макро-микроскопически на цветных панорамных фотохейлограммах с учетом топографической анатомии слизистой части нижней губы на уровне ее верхней, средней и нижней третей с использованием стереометрической сетки с размером шага 15 мм. Относительная площадь йодпозитивных участков и относительную площадь участков слизистой оболочки нижней губы, обладающих различной толуидинреактивностью, определяли в процентах стереометрическим методом (Г.Г. Автандилов, 1990).

Метод компьютерного анализа цифровых фотохейлограмм

С целью объективации прижизненных морфофункциональных показателей слизистой оболочки нижней губы, полученных на основании модифицированных расширенных хейлостоматоскопических методов, был произведен компьютерный анализ цветных панорамных фотохейлограмм в программе Adobe Photoshop CS3 после предварительной их оцифровки с графическим разрешением 300 ppi (pixel per inch – пикселей на дюйм).


Для обработки фотохейлограмм использовалась цветовая модель RGB, поскольку она адекватна цветовому восприятию человеческого глаза, рецепторы которого настроены на красный, зеленый и синий цвета.

Объективной же характеристикой тонового баланса любого изображения, в том числе и изучаемых в данном исследовании, цветных фотохейлограмм, является гистограмма – график распределения в изображении уровней яркости пикселей.

Тоновый баланс каждой цветной панорамной фотохейлограммы объективно оценивался в программе Adobe Photoshop CS3 с помощью гистограммы по следующей методике:


  1. На цветной панорамной фотохейлограмме проводилось устранение бликов (дефектов изображения) и восстановление потерянных фрагментов посредством инструментов «Клонирующий штамп» и «Заплата».

  2. На цветную панорамную фотохейлограмму размером 151х986мм (1784х1164 пикселей) накладывалась планиметрическая сетка с шагом 5мм (Просмотр---› Показать---›Сетка).

  3. Слизистая оболочка нижней губы с учетом ее топографической анатомии подразделялась на три равные части: верхняя треть, средняя треть и нижняя треть, - посредством инструмента «Прямоугольная область».

  4. На каждую область выделения на уровне верхней, средней и нижней третей производилось автоматическое построение соответствующей гистограммы в цветовой модели RGB (Окно---› Гистограмма). Изучение гистограммы каждой области выделения проводилось в режиме «Расширенный просмотр».

  5. Из статистических параметров гистограммы фиксировалось значение «Среднего» каждой области выделения на уровне верхней, средней и нижней третей слизистой оболочки нижней губы.
  6. Ввиду того, что глубина цвета анализируемых панорамных фотохейлограмм равна 8 бит и каждый пиксель имеет 28=256 цветовых оттенков, средневзвешенную плотность темных оттенков каждой области выделения в единице площади (доминирующую на цветных фотохейлограммах при всех методиках расширенной хейлостоматоскопии и выражающую плотность микрососудов, йодпозитивных участков, толуидинпозитивных участков соответственно) вычисляли по формуле:


Мт.о./мм2=

где Мт.о./мм2 – средневзвешенная плотность темных оттенков пикселей изображения в единице площади выделения (относительная плотность микрососудов, йодпозитивных участков, толуидинпозитивных участков соответственно); 256 (28) – общее количество цветовых оттенков одного пикселя, как темных, так и светлых, в восьмибитных изображениях; Мс.о. – средневзвешенный уровень яркости пикселей изображения (плотность светлых оттенков пикселей), соответствующий статистическому параметру гистограммы - «Среднее»; S – площадь области выделения слизистой оболочки нижней губы на уровнях верхней, средней и нижней третей соответственно в мм2; N – общее количество пикселей в области выделения слизистой оболочки нижней губы, соответствующее статистическому параметру гистограммы – «Пикселы».

  1. Данные, полученные в результате компьютерной обработки цветных панорамных фотохейлограмм в программе Adobe Photoshop CS3, сопоставлялись с результатами стереометрического исследования.

Кроме того, планиметрическая сетка программы Adobe Photoshop CS3 с размером шага 5мм использовалась для подсчета количества сосочковых кровеносных сосудов на панорамных цветных фотохейлограммах в 1 мм2 поверхности слизистой оболочки нижней губы, в каждом из ее фронтальных отделов (левом боковом, срединном, правом боковом) на уровне нижней, средней и верхней третей.

Количество сосудов в 1 мм2 поверхности слизистой части нижней губы рассчитывали по формуле:

Nкр.с./мм2 =

где Nкр.с./мм2 - количество сосудов в 1 мм2 поверхности слизистой оболочки нижней губы; nкр.с./с – количество сосудов в одном квадрате сетки; Ув.ф. – увеличение площади слизистой части губы на фотохейлограмме; Sк – площадь одного квадрата сетки.


Для статистической обработки изучаемых показателей был использован компьютерный пакет прикладных программ STATISTICA (Stat Soft, версия 6).

Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,01. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента. При значениях p <0,01 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений.


Результаты исследований и их обсуждение

Анализ результатов клинического и клинико-лабораторного обследования лиц-добровольцев юношеского возраста подтвердил их принадлежность к здоровому контингенту.

Результаты хейлостоматоскопических исследований слизистой оболочки нижней губы у здорового контингента лиц-добровольцев

Результаты модифицированной глицериновой пробы

За счет выраженного просветления эпителиального пласта и сосочкового слоя слизистой оболочки нижней губы, которое происходило под влиянием 20%-ного водного раствора глицерина, отчетливо выявлялись поверхностно расположенные кровеносные сосуды двух основных типов: сосочковые и подсосочковые.

После проведения глицериновой пробы поверхность слизистой оболочки нижней губы приобретала более яркую, чем до аппликации раствора глицерина окраску различной интенсивности от белесоватой до красной. Так как цвет покровных тканей обусловлен преимущественно концентрацией в них кровеносных сосудов, с целью выявления соответствия между степенью кровоснабжения слизистой оболочки нижней губы и ее окраской на цветных панорамных фотохейлограммах, полученных у здорового контингента лиц-добровольцев, провели подсчет количества сосочковых кровеносных сосудов в 1 мм² поверхности с учетом топографической анатомии нижней губы (в каждом из ее фронтальных отделов: левом боковом, срединном, правом боковом на уровне нижней, средней и верхней третей) с использованием планиметрической сетки программы Adobe Photoshop CS3 с размером шага 5 мм.


Распределение кровеносных сосудов в слизистой оболочке нижней губы было неравномерным и подвержено выраженным территориальным и индивидуальным изменениям. По средним значениям содержания кровеносных сосудов различного типа на единицу площади слизистой части нижней губы выделены три варианта ее васкуляризации: пониженный, умеренный, повышенный.

Наиболее часто, в 40 % наблюдений, встречался вариант умеренной васкуляризации. Варианты пониженного и повышенного кровоснабжения имели место значительно реже – у 30 % обследованных каждый.

Концентрация сосудов на 1 мм2 поверхности слизистой оболочки при умеренной васкуляризации составляла в среднем 34,42+0,94, при пониженной и повышенной – 24,69+0,91и 38,19+1,03 соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Содержание микрососудов в слизистой части нижней губы при различных вариантах ее васкуляризации у здорового контингента лиц-добровольцев

юношеского возраста, (Μ + s /мм2)

Уровни слизистой оболочки нижней губы

Варианты васкуляризации

Пониженная

Умеренная

Повышенная

1.Общая площадь

24,69+0,91

34,42+0,94*

38,19+1,03**

2.Нижняя треть

18,44+0,79

25,0+1,17*

28,0+1,33**

3.Средняя треть


20,94+1,04

30,891,54*

36,111,10**

5.Верхняя треть

26,391,69

37,781,50*

41,220,93**

6.Околопограничная зона

33,01,39

44,01,60*

47,891,12**



<< предыдущая страница   следующая страница >>