litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 3 4
Ю.И. Патютко, д.м.н., профессор,

А.Г. Котельников, д.м.н.,  в.н.с.,
отделение опухолей печени и поджелудочной железы

ПЕРВИЧНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ

Диагностика первичного рака печени

Скрининг первичного рака печени несовершенен. Основан на определении в крови обследуемых лиц в группах риска (см. ниже) один раз в 4–6 мес альфа-фетопротеина (АФП) и, в случае повышения его концентрации, применении УЗИ печени. Холангиокарцинома, цистаденокарцинома, недифференцированный рак печени не сопровождаются повышением концентрации АФП в крови. В странах эндемичных по вирусному гепатиту В группа риска включает лиц мужского пола старше 40 лет — носителей поверхностного антигена (HBs-Ag) вирусного гепатита-В. В странах с низким и средним уровнем заболеваемости группа риска состоит из больных хроническими заболеваниями печени, включая лиц положительных по анти-HCV. Дополнительные (кроме АФП) маркеры, ассоциированные с первичным раком печени, используемые в диагностике и мониторинге за течением заболевания: дес-г-карбоксипротромбин, раковоэмбриональный антиген (РЭА), карбогидратный антиген 19-9 (СА 19-9), ферритин, б1-L-фукосидаза, б1-антитрипсин, кислый б-гликопротеин. Все они, за исключением дес-г-карбоксипротромбина, менее специфичны, чем АФП. РЭА и СА 19-9 имеют большее значение в диагностике и мониторировании больных холангиоцеллюлярным раком, а также в выявлении больных метастатическим раком печени. Для выявления опухолей печени применяется следующая последовательность диагностических мероприятий (здесь схема

При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твёрдо установлены во время обследования. Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!

После клинического осмотра, лабораторных анализов, рентгенографии легких выполняется основной диагностический комплекс: УЗИ + РКТ + радиоиммунохимический анализ сыворотки крови на альфа-фетопротеин (АФП), карбогидратный антиген CA 19-9, РЭА. Вместо РКТ с неменьшим успехом может использоваться МРТ. Если иммунохимические маркеры отрицательны, а данные хотя бы одного из методов (УЗИ, РКТ) свидетельствуют о гемангиоме печени, целесообразно выполнение ангиографии (АГ). Допустима также эмиссионная КТ с меченными 99mTc эритроцитами. Пункционная биопсия в этом случае будет малоинформативна. Применение ПБ полностью оправдано, если при УЗИ, РКТ или МРТ гемангиома маловероятна, а иммуно-химические тесты также отрицательны или если эмиссионная КТ с меченными эритроцитами указывает на наличие образования несосудистой природы. Повышенная концентрация АФП при обнаружении на УЗИ опухоли печени при отсутствии клинико-анамнестических и инструментальных данных, указывающих на герминогенную или эмбриональную опухоль, с высокой вероятностью свидетельствует о гепатоцеллюлярном раке.


При выполнении базового диагностического комплекса почти всегда удаётся достоверно судить о морфологической структуре опухоли, ее размерах, долевой и сегментарной локализации, наличии асцита, распространенности опухоли на ворота печени, отсевах внутри печени, наличии опухолевых тромбов в ветвях воротной вены или печеночных венах, поражении лимфоузлов ворот печени и гепатодуоденальной связки, распространении опухоли на прилежащие к печени органы или отдаленных метастазах.

Ангиографическое исследование целесообразно в следующих случаях.

1) Базовый диагностический комплекс обнаружил злокачественную опухоль печени, резектабельность которой сомнений не вызывает. При этом возможна обширная резекция печени. Целесообразность ангиографии в этом случае диктуется необходимостью знания сосудистой анатомии печени.

2) Сомнительная резектабельность выявленной злокачественной опухоли печени: тромбоз воротной вены в области бифуркации, тромбоз нижней полой вены в месте устьев печёночных вен, инвазия опухолью области глиссоновых и кавальных ворот печени. Ангиографический метод с высокой достоверностью позволит судить об интактности или поражении сосудов глиссоновых или кавальных ворот печени.

3) При нерезектабельной опухоли печени, когда планируется транскатетерное внутрисосудистое лечение больного.

4) В случаях сомнений в природе и характере объёмного образования печени, несмотря на выполненный базовый клинико-лабораторный и инструментальный диагностический комплекс. АГ при этом может дать ценную информацию о природе, характере опухоли и даже с высокой вероятностью может предположить гистогенез первичной злокачественной опухоли печени. Особенно, когда выявленная опухоль имеет хорошее кровоснабжение.

Если опухоль представляется удалимой, важнейшим является решение других диагностических задач:

1) каково функциональное состояние непораженной опухолью паренхимы печени;

2) каково функциональное состояние кардиореспираторной, мочевыделительной системы, свертывающей системы крови.

Количественное исследование функции печени

Практически значимыми являются две из них: проба с индоцианином зелёным и исследование поглотительно-выделительной функции печени с помощью меченного радиоактивным технецием Brom Mesida. Основные биохимические показатели крови, изменения концентрации или активности которых могут свидетельствовать об угнетении печёночноклеточной функции: билирубин и его фракции, сывороточные ферменты, альбумин, мочевина, аминокислоты, глюкоза. Протромбиновое время или протромбиновый индекс.

Оценка печеночноклеточной функции при циррозе по Child-Pugh (1973) подразумевает три класса: А, В, С, определяемые из числа баллов (см. табл. 1)

Таблица 1

 

Признак

Число баллов

1

2

3

Асцит

Энцефалопатия

Билирубин (мкмоль/л)

Альбумин (г/л)

Протр.время (% от Н)

нет

нет

< 30

? 35

100 — 65

незначительный

незначительная

30 — 50

35 — 30

65 — 55

выраженный

выраженная

? 50

< 30

< 55

Класс А — 5-6 баллов; класс В — 7-9 баллов; класс С — 10 и более баллов


 

Абсолютно точных функциональных тестов переносимости резекции печени нет. В практике является достаточным сочетание:

1) базовые биохимические показатели + система критериев Child-Pugh;

2) базовые биохимические показатели + один из методов количественной оценки функции печени.

Лечение больных опухолями печени

Классификация методов и видов лечения больных опухолями печени.

I. Хирургическое лечение:

1) резекция печени,

2) гепатэктомия с ортотопической трансплантацией печени;

II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение:

1) радиочастотная термодеструкция опухоли,

2) криодеструкция,

3) микроволновая фокусная деструкция,

4) ультразвуковая фокусная деструкция,

5) лазерная фокусная деструкция опухоли,

6) деструкция опухоли печени путём введения в опухоль этанола, уксусной кислоты, цитостатиков, радиоактивных изотопов,

7) другие виды локального циторедуктивного лечения,

8) сочетанное локальное циторедуктивное лечение;

III. Внутрисосудистое чрескатетерное (ретгеноэндоваскулярное) лечение:

1) эмболизация печёночной артерии (ЭПА),

2) химиоэмболизация печёночной артерии (ХЭПА),

3) масляная химиоэмболизация печёночной артерии (МХЭПА),

4) артерио-портальная химиоэмболизация,

5) химиоинфузия в печёночную артерию,

6) химиотерапия в воротную вену,

7) регионарная радиотерапия,

8) сочетанное внутрисосудистое чрескатетерное лечение;

IV. Системное лекарственное лечение:

1) цитостатическая химиотерапия,

2) иммунотерапия,

3) гормональное лечение,

4) биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия);


V. Комбинированное лечение.

I. Хирургическое лечение больных опухолями печени

Онкологический радикализм анатомической резекции печени определяется тем, что опухолевая диссеминация в печени преимущественно происходит в пределах половины органа, доли, сегмента, кровоснабжаемых строго определённой ветвью (соответствующего порядка) воротной вены и печёночной артерии, в бассейне которых локализована злокачественная опухоль. Поэтому радикальной будет та операция, при которой удаляется поражённая опухолью анатомическая часть органа.

Широко используемые анатомические по методу выполнения резекции печени по поводу злокачественных опухолей: правосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, правосторонняя латеральная лобэктомия, левосторонняя гемигепатэктомия, левосторонняя расширенная гемигепатэктомия, левосторонняя кавальная лобэктомия. Другие типичные резекции печени довольно многочисленны. Практически можно удалить любой из восьми анатомических сегментов изолированно или в сочетании со смежными.

В соответствии со способами выполнения типичные, анатомические по методу резекции печени делятся на две концептуально противоположные техники операции: воротный способ резекции и фиссуральный способ резекции печени.

Воротный способ анатомической резекции печени является наиболее оптимальным с точки зрения радикализма и профилактики осложнений операции. Тем не менее, на практике очень часто применяется комбинация двух вышеуказанных способов выполнения обширных анатомических резекций печени

Для профилактики возможной диссеменации опухоли в течение операции, когда совершается много манипуляций с опухолью до того, пока несущий опухоль орган не отделен от сосудистого и лимфатического дренажа, разработана методика операции, называемая «no-touch surgery» («бесконтактная хирургия»). Методика призвана сократить частоту внепечёночных метастазов первичного рака печени (ПРП), в частности, лёгочных.


В последние годы применяется эмболизация основных ветвей портальной вены. Её цель — путем почти полного отключения от портального кровообращения одной половины печени (поражённой опухолью) добиться гипертрофии другой. Эмболизация ветви портальной вены — это серьезная процедура, сопровождающаяся кратковременными нарушениями функции печени, гипертермией, болевым синдромом, лейкоцитозом, повышением активности трансаминаз, поэтому она должна иметь строгие показания к выполнению.

Современные мероприятия, предупреждающие кровопотерю при операциях на печени:

1) способ Pringle (пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке);

2) сосудистая изоляция печени:

а) перфузия охлажденных растворов,

б) применение портокавальных шунтов с временным прекращением афферентного кровоснабжения и пережатием НПВ;

3) Использование лазерного, плазменного, ультразвукового, струйного и др. диссекторов паренхимы печени;

4) аутотрансфузия крови, включая аппарат для реинфузии отмытых эритроцитов (cell-saver);

5) предоперационная гемодилюция.

Знание хирургической анатомии печени, совершенствование техники резекции печени, значительный опыт, накопленный крупными хирургическими центрами, развитие анестезиологии — оказали благоприятное влияние на выживаемость больных даже при обширных резекциях печени. Смертность после резекций печени различных объёмов по поводу первичных опухолей колеблется от 3,5% до 21%. По поводу метастазов в печень уровень послеоперационной летальности несколько ниже — 0-10%. Уровень летальности выше при обширных резекциях (гемигепатэктомия и расширенная гемигепатэктомия) и составляет

2-15% и ниже при экономных резекциях печени, летальность 1-3%. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН летальность после экономных резекций печени составляет 0,9%, после обширных резекций печени — 6,5%. При обширных резекциях печени у больных первичным раком летальность в нашей клинике составляет 8%, у больных метастатическим раком пече-

ни — 5,8%. Наиболее частым специфическим осложнением резекции печени является печеночная недостаточность, которая встречается в 3–8% всех обширных резекций печени.

При первичном раке печени пятилетняя выживаемость среди всей группы больных, перенесших резекцию печени, составляет 18–39%.

Отрицательно влияющие на прогноз факторы:



холангиоцеллюлярный и недифференцированный рак печени;



размеры солитарного опухолевого узла в печени более 5 см;






микроскопически нерадикальный характер операции (линия резекции печени отстоит о края опухоли менее 1 см);



диффузная, узловая и массивная с сателлитами форма роста опухоли;






мультицентричное поражение или наличие множественных метастазов в печени;



локализация опухоли в правой доле;






низкая степень дифференцировки опухоли;



инвазия крупных сосудов печени;




отсутствие капсулы опухоли;



некроз опухоли;






повышенная концентрация в крови АФП до операции;



сопутствующий цирроз печени;






возраст старше 45 лет;



мужской пол;






выраженное унгетение иммунитета (3 степень) — чаще отмечаемое при холангиокарциномах и недифференцированном раке.

Гепатэктомия и ортотопическая трансплантация печени в хирургическом лечении больных первичным раком печени представлена тремя видами:

1) гепатэктомия и ортотопическая трансплантация трупной печени или её части;

2) гепатэктомия и ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора;

3) гепатэктомия и ортотопическая аутотрансплантация печени (применяется также по поводу метастатических опухолей печени).

При отборе больных гепатоцеллюлярной карциномой для трансплантации печени используют следующие критерии (Mazzaferro V. et al., 1996): солитарная опухоль печени размерами не более 5 см или 2-4 узла при размерах большего из них не более 3 см и без инвазии сосудов. При соответствии указанным критериям гепатэктомия с ортотопической аллотрансплантацией печени обусловливает 5-летнюю выживаемость 75% больных. Напротив, размеры опухоли больше 5 см, инвазия крупных сосудов в печени, низкая дифференцировка опухоли, мультицентричное поражение, тяжёлые сопутствующие заболевания  резко ухудшают прогноз. Сводные данные свидетельствуют о следующих отдалённых результатах ортотопической трансплантации печени: 1-летняя выживаемость — 40-82%;

3-летняя — 16-71%, 5-летняя — 26-45%.

При ортотопической трансплантации трупной печени и части печени от живого родственного донора (чаще используется левая кавальная доля — II и III сегмент, левая анатомическая доля печени — II, III и IV сегмент) осложнения развиваются у 50-70% реципиентов. Летальность составляет 10-35%. При трансплантации части печени от живого родственного донора осложнения со стороны самого трансплантата (реакция отторжения, вирусные гепатиты, неспецифическая послеоперационная желтуха) более редкие, чем при аллотрансплантации трупной печени.

Масса трансплантируемой части родственной печени должна составлять не менее 50% от расчётной массы печени (2% массы тела реципиента).

Длительная (у больных раком печени — практически пожизненная) иммуносупрессивная терапия при ортотопической трансплантации трупной печени и фрагмента печени от живого родственного донора практически одинакова и основана на применении циклоспоринов, глюкокортикоидов и азатиоприна.

Аутотрансплантация печени (операция Пихльмайера), когда больной одновременно является донором и реципиентом, включает следующие этапы: извлечение печени из брюшной полости, консервация и сохранение извлечённой печени в период её резекции, собственно резекция печени, реваскуляризация и билиарная реконструкция органа. Операция основана на том, что резекция и иссечение фрагментов печени может осуществляться в условиях длительного отсутствия портального кровообращения в печени (8-12 ч), в условиях её перфузионной гипотермии специальными консервирующими растворами. При этом возможно удалить солитарные и единичные очаги, которые, в силу локализации и инвазии сосудов глиссоновых и кавальных ворот печени, удалить путём обычной резекции печени было бы крайне сложно из-за неизбежного массивного кровотечения. В период полной сосудистой изоляции печени функционирует портокавальный шунт. Резекция печени «на соседнем столике» осуществляется транспаренхиматозно и позволяет избежать удаления большого количества непоражённой паренхимы печени. Главное достоинство операции — отсутствие проблемы отторжения и, следовательно, иммуносупрессивной терапии.


Среди различных видов локального аблативного и циторедуктивного воздействия при опухолевом поражении печени наибольшее практическое значение имеют:



радиочастотная термодеструкция,



криодеструкция,






прямое внутриопухолевое введение химических и радиоактивных агентов.

Применяются при солитарном и мультифокальном поражении печени (число опухолевых узлов не более 4), максимальных размерах опухоли не более 7 см, за исключением криодеструкции, которая может быть с успехом применена при больших размерах опухоли; при состоянии печёночноклеточной функции по Child-Pugh не ниже класса B. Указанные виды циторедуктивного воздействия сопровождаются удовлетворительной переносимотью: уровень осложнений — от 10 до 50%, летальность — 0-4%. Возможны неоднократные воздействия. Характерна высокая частота локального, в месте воздействия, рецидива опухоли. Последнее ограничивает их самостоятельное значение. Они имеют определённое значение как компоненты комбинированного лечения. Например, резекция печени на стороне большего поражения органа при первичном раке и криодеструкция очагов в оставшейся части печени с последующей системной химиоиммунотерапией.

Среди видов внутрисосудистого чрескатетерного лечения больных первичным раком печени наибольшее практическое значение имеет химиоэмболизация печёночной артерии (ХЭПА), масляная химиоэмболизация печёночной артерии (МХЭПА), артерио-портальная химиоэмболизация, химиоинфузия в печёночную артерию (ХИПА), регионарная радиотерапия (радиоэмболизация). Из противоопухолеых препаратов используются: Доксорубицин, Эпирубицин, Митомицин, Цисплатин, Митоксантрон, Фторурацил. Сверх-

жидкий масляный рентгенконтрастный препарат Липиодол как компонент масляной химиоэмболизации.

Регионарная радиотерапия (радиоэмболизация) — возможный метод радиотерапии больных опухолями печени, поскольку позволяет избирательно воздействовать на опухоль, минимально повреждая паренхиму радиочувствительной печени. Внутриартериальная радиоэмболизация микросфер Иттрия-90 (90Y) в дозе от 50 до 150 Гр легко переносится больными. Уровень радиации в опухоли в 6 раз выше, чем в нормальной ткани. Возможна внутриартериальная радиоэмболизация липиодола, содержащего 131I.

Осложнения: постэмболизационный синдром, преходящая печёночная недостаточность, постэмболизационный гепатит и панкреатит, абсцессы печени, тромбоз воротной вены, ишемический холецистит, инфаркт селезёнки и др. — все они редки, за исключением постэмболизационного синдрома. Летальность — 4%. Отдалённые результаты: при гепатоцеллюлярном раке достигнута медиана выживаемости 4-9 мес. Есть сообщения о 3- и даже 5-летней выживаемости. У всех больных отмечается прогрессирование заболевания на фоне лечения, в том числе и развитие локального рецидива опухоли.

Системное лекарственное лечение больных первичным раком печени

При гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке применяют цитостатическую химиотерапию следующими препаратами: Доксорубицин, Митомицин С, Этопозид, Блеомицин, Винкристин, Цисплатин, 5-Фторурацил в моно– или комбинированном режимах. В целом системное лекарственное лечение первичного рака печени малоэффективно.

Другие виды системного лекарственного лечения больных первичным раком печени (иммунотерапия, гормональное лечение, биотерапия) в настоящее время активно изучаются. В частности повышенная активность теломеразы обнаружена у 86% больных первичным раком печени. Использование олигонуклеотидных антител, хромосом, содержащих супрессор теломеразы, дентритных вакцин призвано инактивировать теломеразу.

Преимущества комбинированного лечения ПРП перед хирургическим с точки зрения отдалённых результатов пока не доказаны. Есть данные, указывающие на высокую эффективность комбинированного лечения больных гепатоцеллюлярным раком с предоперационной химиоэмболизацией соответствующей печёночной артерии. Другие данные свидетельствуют о том, что предоперационная химиоэмболизация не улучшает отдалённую выживаемость при резектабельных опухолях. Требует изучения комбинированное лечение больных первичным раком печени, основанное на совместном применении резекции органа на стороне большего поражения и локального циторедуктивного лечения оставшихся узлов в печени.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ



следующая страница >>