litceysel.ru 1 2 3

Повреждения конечностей , минно-взрывная травма



Особенности диагностики и общие принципы лечения закрытых повреждений и огнестрельных ран конечностей.

Профилактика раневой инфекции, особенности первичной обработки ран.

Минно-взрывные повреждения.

Множественная и сочетанная травма.


Минно-взрывные повреждения.

Совершенствование средств и способов ведения войны привели к существенному изменению характера боевых повреждений. В частности, в структуре санитарных потерь одно из основных мест стали занимать пострадавшие от минно-взрывного оружия. Так. в период Великой отечественной войны этот вид поражения составлял 2,7%, во вьетнамском конфликте 12,6%, в Афганистане - 25%. И в мирное время растет количество пораженных от взрывных устройств.


Под минно-взрывной травмой понимиают сочетанную травму, возникающую в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующееся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно- коммоционного синдрома.

Поражающими факторами взрыва минных боеприпасов являются ударная волна, соколки и части взрывного устройства, высокая температура и пламя, токсичные продукты. Во время взрыва мины газообразные продукты оказывают на человека разнообразное действие: бризантное, фугасное, термическоре, токсическое.

Бризантное- местное разрушительное действие продуктами взрыва окружающих снаряд тканей. Фугасное- распространяющееся во все стороны ударной волной разрушительное действие снаряда, которое наряду с ударным оказывает на организм детонирующий эффект.

Ударная волна в неоднородных тканях приводит к 3 видам повреждающих эффектов: расщепляющему, инерциальному и кавитационному. Первый эффект обусловлен отражающим действием ударной волны на границах раздела тканей с неодинаковой плотностью. Повреждающий иннерциальный эффект проявляется разрушением тканей за счет разности ударных перегрузок соседних участков, имеющих разную массу и удельную плотность. Кавитационные повреждения происходят из-за выделения в тканях большого количества тепла и образования пузырьков газа в жидких средах организма. Главными проводниками ударной волны являются однородные структуры организма и кровь, вдоль которых формируются наиболее глубокие и протяженные контузионные повреждения окружающих тканей.


В зависимости от механизма травмы и преобладания тех или иных морфофункциональных нарушений различают минно-взрывные ранения (МВР), которые составляют 80% всех поражений и минно-взрывные повреждения (МВП) - результат прямого действия на человека нескольких или всех факторов взрыва минного боеприпаса. МВП возникает у человека, находящегося за каким либо экраном от взрывного устройства ( копусом танка, машины и т.д.) при этом импульс взрывной волны- ведущий поражающий фактор.

Повреждения тканей от минно-взрывных снарядов отличаются от огнестрельных ранений полиморфизмом. В зоне дейтсвияч ударной волны отмечают 3 зоны морфологических изменений: зона отрыва, разможения и отсепаровки тканей; зона контузии и зона коммоции. В первой зоне разрушение тканей носит необратимый характер, во второй при прогрессировании вторичных циркуляторных расстройств в тканях происходят очаговые необратимые процессы, в третьей зоне сущность изменений сводится к структурным повреждениям коллатералий магистральных сосудов, и аксонов периферических нервов. которые сопровождаются соответствующими функциональными изменениями. При оказании своевременной полноценной помощи эти изменения. как правило регрессируют.

При МВТ общая реакция организма протекает по тем же закономерностям, что и при любой другой огнестрельной травме, но специфические поражающие факторы приводят к более быстрому и напряженному ее течению и срыву компенсаторных механизмов. Формируют такую реакцию многие патогенетические факторы, основными из которых являются афферентная болевая импульсация из множественных очагов, кровопотеря из нескольких источников, гипоксия смешанного генеза, ранний эндотоксикоз, структурные повреждения различных органов.

Чтобы снизить выраженность и скоротечность патогенетических процессов, очень важно скорее начать оказание помощи, соблюдая последовательности преемственность на всех этапах лечения: при оказании неотложной помощи раненным в критическом состоянии на догоспитальном этапе при подготовке к анестезии и операции, при проведении интенсивной терапии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде.


Основные мероприятия неотложной помощи на догостипальном этапе, которые могут предупредить развитие нарушений или способствовать временной стабилизации состояния сводятся прежде всего к уменьшению нарушений внешнего дыхания и расстройств кровообращения, а так же к устранению боли.

Опасные для жизни нарушения дыхания при МВТ могут быть обусловлены различными факторами. Чаще всего, особенно при сочетании с ЧМТ они связаны с обструкцией дыхательных путей. Возможно развитие пневмоторакса (открытого или закрытого). При этом совсем не обязательно для этого иметь основные поражения в области грудной клетки. Для этого достаточно маленького осколка.

Догоспитальный этап

С целью устранения дыхательных расстройств в зависимости от их причины и условий оказания помощи могут быть применены простые ( тройной прием Сафара) или сложные приемы (ингаляция кислорода через аппарат, интубация трахеи, ИВЛ).

Расстройства кровобращения на данном этапе связаны, прежде всего, с кровопотерй, которая может быть довольно большой. Следует, однако, иметь ввиду, что наружное артериальное кровотечение, в том числе и из магистральных сосудов при отрыве конечностей обычно быстро останавливается. Поэтому необходимо периодически контролировать положение жгута и, по возможности, заменить его давящей повязкой. При транспортировке артериальное кровотечение может возобновиться. по возможности обеспечивают 400-800 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов. Использование сосудосуживающих средств, которые приводят спазму, усугублению нарушений микроциркуляции и тканевого обмена, лучше не прибегать.

Для устранения болевого синдрома обычно применяют 2% р-р промедола. Однако на догоспитальном этапе этотпрепарат не должен считаться препаратом выбора, поскольку:


  1. внутримышечная инъекция малоэффективна из-за тяжести шока. (требуется 3-4 инъекции)
  2. При в\в введении препарата отмечается значимтельное угнетение дыхания.


В настоящее время рекомендуется использование препаратов в\в введения тепа агонист-антагонист (бупренорфин) либо ингаляционные анестетики., вводимых с помощью портативного аналгайзера (трилан, трингал). При оказании помощи в специализированной машине эту терапию можно дополнить проведением проводниковых блокад, но с учетом повышенной чувствительности раненых к гипотензивному дейтсивю местных анестетиков, т.е. не более 200-300 мг лидокаина.

Госпитальный этап.

при поступлении пораженных в лечебное учереждение параллельно с первичными длиагностическими дейтсивями ( осмотр, физиклаьное обследование, лабораторные анализы) необходимо продолжать оказание помощи ( катетеризация периферических или центральных вен, инфузионная и респираторная поддержка. обезболивание). Мытье поврежденных частей тела, контроль или снятие жгута можно осуществлять только после наступления достаточной аналгезии.

Более 50% пострадавших от МВТ нуждаются в проведении интенсивной терапии. Поэтому очень важно, чтобы анестезиолог-реаниматолог участвовал в лечении таких больных с самого начала, особенно в условиях отсутствия противошоковых палат или реанимационного зала в приемном отделении. Полиморфизм анатомических повреждений ( у каждого второго повреждения грудины и реберного каркаса, у пятого- гемопневмоторакс или ушиб сердца , повреждения глаз, костей лицевого и мозгового черепа, органов брюшной полости и т.д.) выдвигает на первый план необходимость правильной и своевременной оценки тяжести состояния, что далеко не всегда правильно проводится хирургом. Анестезиолог-реаниматолог, даже не имевший до этого дела с подобной травмой, как правило, находит верное решение. адекватно оценивает состояние и определяет, согласуя с хирургом порядок, сроки и объем необходимых первоочередных мероприятий- операционная, отделение интенсивной терапии, обследование и т.д.

Основанием для срочной операции на фоне шока является, прежде всего, продолжающееся внутреннее кровотечение и необходимость восстановления кровотока в магистральных сосудах конечности. В эжтом случае раненых из приемного отеделиня сразу же аправляют в операционную, поскольку в военных госпиталях шоковые палаты не разворачиваются.. Предоперационная подготовка крайне кратковременна, проводится прямо на операционном столе и является продолжением терапии, проводимой на догоспитальном этапе и в приемном отделении. После прекращения кровотечения операция останавливается и проводятся неотложные противошоковые мероприятия. Завершение обработки ран должно проводиться после стабилизации состояния,. Важно подчеркнуть, что выполнение операций в разных областях тела несколькими бригадами хирургов нежелательно.


Большинство пострадавших с МВТ должны быть операрованы после нормализации АД и спонтанного диуреза. Обычно на это требуется от 1,5 до 4 часов. Лишь в отдельных случаях на это требуется больше времени.

В этом случае больного лучше перевести в БИТ здесь же провести контроль за качкством наложения жгутов, при необходимости начать общую анестезию ( в том числе и ИВЛ) ввести адекватные дозы анальгетиков и т.д. Важно отметить, что у этой группы пострадавших общая анестезия может начаться задолго до начала операции.

Объем интенсивной терапии , конечно же, строго индивидуален, однако основные принципы сохраняются во всех случаях. Так объем кровезаменителей, переливаемых в предопераицонном периоде составляет от 1 до 4 л, как пр\авило коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1, 3:1. Основания для гемотрансфузии остаются прежние Нь ниже 80 г,л, Нт ниже 0,3 г/л.

Очень важная роль на этапе подготовки к операции отводится кислородной терапии, поскольку имеются нарушения во всех звеньях газообмена. При шоках !-2 степени возможно дача кислорода через лицевую маску. в то время. как при шоке 3 степени рекомендуется проведение ИВЛ. В этой группе больных перед ИВЛ очень важно убедиться в отсутствии пневмоторакса, которое при множественных повреждениях легко пропустить.При развитии такого осложнения необходим срочный перевод закрытого пневмоторакса воткрыты, хотябы путем пункии толстой иглой ( до прихода хирургов).

Адекватную анестезию при повреждении конечностей желательно достигать путем проведения проводниковой блокады. Однако следует помнить, что полная доза анестетика может повлиять на гемодинамику. Поэтому нежелательно вводить лидокаин в дозе более 300-400 мг. Второй проблемой, с которой сталкиваются при выполнении проводниковой анестезии является затруднение поиска нервного пучка, при возбуждении или депресии больного, связанной с шоком и исполоьзованием аналгетиков на догоспитальном этапе. В этих случаях рекомендуется определение нервных стволов с помощью электростимуляции.


Выбор метода анестезии осуществляется с учетом локализации повреждений, тяжести наступивных нарушений, характера и длительности операций. Наиболее часто выполняется первичная хирургическая обработка ран - до 70%, лапаротомия - до 15 %, трепанация черепа - до 10%, торакотомия -до 10%. В ольшинстве случаев ограничиваются одной операцией, в 15%- 2 операции.

Разнообразие операций определяет разнообразие видов анестезии. Наиболее часто рекомендуют общую многокомпонентную анестезию, предусматривающую достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента совместным или раздельным введением бенздиазепинов ( атаралгезия) с малыми дозами нейролептика. Этот метод считают наиболее применимым при большинстве локализаций повреждения, если оперативное вмешательство длиться более 1-1,5 час., особеннос при неустойчивой компенсации гемодинамики и дыхательных расстройствах.

В 1/4 случаев проводится общая внутривенная анестезия на самостоятельном дыхании, главным образом кетамином с бенздиазепинами. Основным недостатком этого вида анестезии является частое психомоторное возбуждение и длительное угнетение сознания в послеоперационном периоде, что создает определенные трудности при массовом поступлении пострадавших.. Возбуждение, даже при адекватной анестезии создает дополнительные трудности в работе хирургов,, а в послеоперационный период- у окружающих раненых, особенно когда из операционных доставляется сразу несколько человек.

Регионарная анестезия, дополненная препаратами общего действия, в этот период не получила, до настоящего времени широкое распространение. Это методы более применимы в отдаленный период при операциях на конечностях.

Оптимизации течения послеоперационного периода можно достичь в первую очередь за счет качественного восполнения кровопотери, поддержания насосной функции сердца, улучшения микроциркуляици. Важно своевременно осуществить коррекицю водно-электролитного баланса, коллиодо-осмотического давления и попутно решать все другие задачи, возникающие при лечении таких тяжелых больных. Соблюдать принцип опережающего характера интенсивной терапии у этой категории раненных необходимо особенно тщательно, поскольку вероятность развития органной дисфункции у них особенно высока. Так, глобулярный объем крови желательно восполнить до 3-х суток, хотя по возможности необходимо избегать больших ( более 2-2,5 л) объемов крови.


С целью повышения сократительной способности сердца показаны сердечные гликозиды,однаок при ранениях сердца или подозрении на его ушиб лучше использовать небольшие дозхы симпатомимметиков (дофамин, добутрекс). При необходимости катехоламины сочетают с нитропрепаратами для уменьшения постнагрузки.

В отличие от прямого дистантное повреждение сердца при МВТ чрезвычайно трудно диагностировать, особенно в период шока. При анализе ЭКГ выявляются только диффузные метаболические изменения. Заподозрить его позволяет быстрое развитие сердечной недосточности и более тяжелое, по сравнению с повреждениями, ее течение. Облегчает постановку диагноза появление аритмий. Помочь может появлениев полости перикарда небольшое количество крови с появлением на аускультации "шума плеска". Учитывая специфику МВТ настороженость в отношении вероятного повреждения сердца должны быть всегда, особенно при отрывах верхних конечностей.

Вероятность развития дистресс синдрома у раненых этой категории чрезвычайно высока. Для его профилактики чрезвычайно большое значение имеет устранений расстройств кровообращения, грамотное проведение тансфузионной и антикоагулянтной терапии,. В наиболее тяжелых случаях профилактика заключается в грамотном использовании ИВЛ, особенно специальных режимов. В более простых случаях обязательно проведение оксигенации через маску 2-4 часа после перевода больного на самостоятельное дыхание, окончания ИВЛ и экстубации больного, СДППДю. ингаляции отварами трав, паровые ингаляции и т.д. Хороший эффект оказывают сеансы вспомогательной высокочастотной вентиляции легких через маску или микротрахеостому ( по 15 мин каждые 2-4 часа).

Многофакторность и полиэтиологичность развивающихся при МВТ патологических изменений обуславливают необходимость раннего применения гормонов.

Для оптимизации местных адаптационных процессов у раненных с массивными разрушениями мягких тканей и костей нижних конечностей можно использовать разработанный во ВМОЛА метод регионарной перфузии, когда вдитсльно в пораженную конечность вводится катктер в бедренную вену и в него вводятся антибиотики. Состав вводимы препаратов : антибиотики (ампициллин 0,5-1,0 х 4 р, гарамицин 40 мг х 3 р), спазмолитики (15% раствор компламина по 10,0, 2% раствор но-шпы по 2 мл, 2% раствор трентала по 5 мл) реологические и осмотически активные препараты (400 мл реополиглюкина, 100 мл 3% маннита) а также кристаллоидные растворы ( р-р Рингера по 200 мл каждые 6 ч). Большое значение при этом имеет поряждок введения растворов -0 сначала спазмолитики, затем плазмозаменитель и в последнюю очередь- антибиотик. Скорость введения- до 20 кап. в мин. (кроме маннита).


следующая страница >>