litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 3

На правах рукописи




Ахметов Асланбек Вячеславович




РЕКОНСТРУКЦИЯ ГЛУБОКОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ



14.00.27



хирургия

14.00.44



сердечно-сосудистая хирургия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Нальчик-2006


Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Федерального агентства образования.


Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мизаушев Борис Асланбиевич


доктор медицинских наук, профессор
Асланов Ахмед Дзонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Таричко Юрий Васильевич


доктор медицинских наук, профессор
Мизиев Исмаил Алимович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

РАМН


Защита состоится " 10 " октября 2006 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета К.212.076.02 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360051, г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1.)

Автореферат разослан « 08 » сентября 2006г.



Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор мед. наук, профессор M. Р. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в последние десятилетия приобретают все большую актуальность, что обусловлено прогрессивным увеличением частоты этих заболеваний и неудовлетворительностью результатов как консервативного, так и оперативного методов лечения (Ю.В. Белов и соавт., 2002; А.В. Гавриленко и соавт., 2003; А.В. Покровский и соавт., 2005; S. Marchesi et all., 2003).

Мнения ангиохирургов по вопросу лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) весьма полярны: от полного игнорирования возрастного фактора, методов консервативной терапии до существенного ограничения показаний к оперативному лечению (В.Л. Леменев и соавт., 2002; В.С. Савельев и соавт., 2003; R.B. Ruterford et all., 1997; S. Watel et all., 1997).

Оперативные вмешательства у этих больных представляют значительный риск для жизни, ибо основной их контингент составляют лица пожилого и старческого возраста, отягощенных массой сопутствующих заболеваний и проявлением мультифокального атеросклероза. В этой связи многие авторы считают, что операция должна быть минимальной по травматичности и продолжительности, а степень реваскуляризации достаточной для поддержания качества жизни пациента в удовлетворительном состоянии (Е.П. Кохан и соавт.,2000; Б.А. Константинов и соавт., 2003; E. Criado et all., 1997).

Глубокая бедренная артерия (ГБА) занимает главенствующее место в коллатеральном кровообращении нижних конечностей, поэтому ее окклюзия резко увеличивает степень ишемии нижних конечностей. При невозможности улучшить кровоток через бедренно-подколенно-тибиальный сегмент, единственной возможностью реваскуляризации нижней конечности является реконструкция бедренно-глубокобедренного сегмента. Вместе с тем, вопросы использования ГБА в реваскуляризации конечностей при их критической ишемии до настоящего времени остаются дискутабельными. Нет четких рекомендаций по использованию ГБА как самостоятельной операции, так и в сочетании с шунтирующими операциями. Остаются спорными вопросы показаний к различным видам профундопластики, нет сведений о возможности выполнения расширенных вмешательств на ГБА при ее протяженном поражении, до конца не решены вопросы возможности проведения эндартерэктомии из ГБА и ее ветвей, не изучены вопросы эффективности профундопластики с использованием различных пластических материалов.


Все выше изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов хирургического лечения ХКИНК путем включения в кровоток глубокой бедренной артерии.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей путем реконструкции глубокой артерии бедра методом протяженной профундопластики с использованием различных пластических материалов.

Задачи исследования:


  1. Определить частоту хронической критической ишемии нижних конечностей среди других форм ишемии нижних конечностей.

  2. Разработать алгоритм диагностических исследований у больных с хронической критической ишемии нижних конечностей.

  3. Разработать показания к различным методам протяженной профундопластики в хирургическом лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

  4. Провести сравнительную оценку эффективности реконструкции глубокой артерии бедра с использованием различных пластических материалов.

  5. Определить зависимость результатов профундопластики от степени дооперационной ишемии нижних конечностей.

  6. Дать сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при ее реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра.

Научная новизна. На большом клиническом материале разработаны показания и противопоказания к использованию различных способов реконструкции ГБА в хирургическом лечении ХКИНК. Показана возможность проведения и оценена эффективность протяженной профундопластики с использованием различных пластических материалов. Дана сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ХКИНК путем включения в кровоток ГБА как самостоятельной операции, так и в виде дополнения к типичным шунтирующим операциям.

Практическая значимость работы. На основании результатов проведенных исследований показана эффективность различных видов профундопластик с использованием различных пластических материалов при протяженном поражении ГБА у больных с ХКИНК. Определено значение эндартерэктомий из ГБА в отдаленный послеоперационный период. Прослежены причины осложнений при использовании пластических материалов и предложены методы их профилактики.


Основные положения, выносимые на защиту:


  1. При протяженном поражении глубокой бедренной артерии восстановле-ние кровотока в пораженной нижней конечности возможно путем расширенной профундопластики (более 50% случаев) при хронической критической ишемии нижних конечностей.

  2. Реконструкция глубокой бедренной артерии должна быть дополнена эндартерэктомией на протяжении пораженного участка, что способствует более стойкому сохранению функции в отдаленном периоде.

  3. При выполнении профундопластики с использованием пластических материалов предпочтительно использование аутовены. При невозможности использования аутовены возможно применение синтетических заплат из политетрафторэтилена.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения больных с ХКИНК путем реваскуляризации ГАБ внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика; они включены также в курс лекций и практических занятий для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ (2003-2005). Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик 2002-2005); на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля КБР (Нальчик, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на КМВ. «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001); на XVII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва 2002); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кав. Мин. Вод. «Новые технологии в лечении ЖКБ. Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск, 2003); на международном хирургическом конгрессе “Актуальные проблемы современной хирургии” (Москва 2003).


Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, а так же врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Нальчика и хирургического отделения городской клинической больницы №1 г. Нальчик (12. 05. 06 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 145 отечественных и 78 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу данной работы положены результаты хирургического лечения 124 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, оперированных в клинике госпитальной хирургии. Среди обследованных, в с сосудистом отделении, 458 больных с атеросклерозом нижних конечностей предкритическая - II Б и критическая - III и IV степени ишемии отмечены у 124(27,1%) больных. Мужчин было 110, женщин – 14. Наиболее часто критическая ишемия нижних конечностей была выявлена в возрастной группе 51-80 лет и по отношению к общему числу больных составила 85,5% (106). Самая низкая заболеваемость отмечалась в возрасте до 40 лет и 81–90 лет.

С учетом возрастного фактора, проблема хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей приобретает еще в большей степени важное медико-социальное значение. Этиологическим фактором развития критической ишемии нижних конечностей у 116 (93,5%) больных явился атеросклероз, у 8 (6,5%) – эндартериит. Предкритическая ишемия была диагностирована у 20,2% больных, а 99 (79,8%) пациентов имели критическую степень ишемии нижних конечностей.


Уровень окклюзионного поражения артерий нижних конечностей значительно различался – от изолированной окклюзии терминального отдела аорты до двухстороннего сочетанного поражения подвздошных и бедренных артерий. Наибольшее число поражений мы отметили в глубокой бедренной артерии – 153 (25,7%). Имело место также частое поражение поверхностной бедренной артерии - 125 (21,0%). Несколько реже была поражена подколенная артерия – у 53 (8,9%) больных. Берцовые артерии были поражены в 81 (13,6%) случае. Больные с хронической критической ишемией нижних конечностей испытывали постоянные боли, которые требовали приема обезболивающих средств. Боли локализовались преимущественно в дистальном сегменте нижних конечностей и усиливались в горизонтальном положении больного.

Трофические расстройства (трофические язвы, некрозы дистальных отделов стопы, мацерации межпальцевых промежутков) выявлены у 28 (22,3%) больных. Трофические язвы локализовались преимущественно на дистальной фаланге пальцев, в межпальцевых промежутках или пяточной области.

Подавляющее большинство больных имело одно или несколько сопутствующих заболеваний, не связанные с атеросклеротическим процессом. В то же время практически у всех больных имелись проявления мультифокального атеросклероза. Наиболее часто у больных выявлялась ишемическая болезнь сердца (в 89 случаях), что составило 57,1%. В 39 (25,0%) наблюдениях имелись признаки нарушения мозгового кровообращения. Данные, свидетельствующие о поражении висцеральных ветвей, получены у 28 (17,9%) больных. Таким образом, поражение других артериальных бассейнов (коронарного, брахицефального, висцеральных ветвей брюшной аорты) с ишемией соответствующих регионов отмечено в 156 случаях. Среди сопутствующих заболеваний, не связанных с атеросклерозом наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь – у 52 больных, что составило 32,9% от общего количества сопутствующих патологий. На втором месте по частоте стояли желудочно-кишечные заболевания (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и др.) – они были выявлены в 40 наблюдениях, что составило 25,3%. Хронические неспецифические заболевания легких – у 37 (23,4%) больных. Сахарный диабет был выставлен у 17 (10,7%). Наименьшее число – 12 (7,7%) составили заболевания мочеполовой системы. Указанные данные свидетельствуют о том, что различные сопутствующие заболевания, не связанные с атеросклерозом были выявлены нами в 158 случаях. Детальный анализ сочетанных и сопутствующих заболеваний нами производился в связи с тем, что от их характера и количества зависела предоперационная подготовка больных.


С целью постановки диагноза и выбора метода хирургического лечения всем больным проводили комплексное общеклиническое и инструментальное предоперационное обследование.

Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование позволяло определить локализацию, протяженность, характер поражения артериального сосудистого русла. На основании данных ангиографии решали вопрос о возможности проведения и методе хирургического лечения. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография производилась на аппарате “АНГИОТРОН-СМР” фирмы СИМЕНС (ФРГ) и аппарат фирмы ШИМАДЗУ.

Оба аппарата смонтированы в комплексе с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), имеющим поле 17, 23, 33см для выбора оптимального формата съемки объекта интереса и увеличения изображения. ЭОП и рентгеновская трубка смонтированы на дуге, имеющей 3 степени свободы, что позволяло выполнять сложные полипроекционные исследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является простым и доступным методом диагностики, позволяющим объективно оценить функциональное состояние периферических артерий. С ее помощью определяли регионарное систолическое давление на всех уровнях нижних конечностей. Мы использовали 2-канальный ультразвуковой анализатор допплеровских сигналов кровотока ”АНГИОДИН – 2” фирмы “БИОСС”. Очень важный показатель – индекс регионарного систолического давления (ИРСД), который представляет собой процентное соотношение систолического давления в определенном регионе артерий нижней конечности к систолическому давлению в артерии плеча (ИРСД = регионарное артериальное давление /АД в плечевой артерии). В клинике принято измерение систолического давления в пяти сегментах нижней конечности: верхнем, среднем, нижнем отделах бедра, в верхнем отделе голени и на уровне лодыжки. Сравнивая ИРСД в различных регионах, косвенно судили о состоянии коллатерального кровообращения. УЗДГ позволяла более точно определить функциональные резервы глубокой артерии бедра и прогнозировать результаты оперативного вмешательства.


Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование позволяло визуализировать сосуды в режиме реального времени, оценить состояние сосудистой стенки и качественно сопоставить с рентгенконтрастной ангиографией. Нами применялся аппарат Accuson-128 PX и аппарат CD 800 фирмы “Philips”. По интенсивности окрашивания, оценивали турбулентное движение потока крови, судили о локализации и степени стенозирования интересующего артериального сегмента.

Дуплексное ультразвуковое сканирование дает более емкую информацию, включающую в себя функциональные изменения со спектральным анализом скоростных параметров кровотока с ультразвуковым сканированием. Высококачественное изображение сосудов даже с минимальными изменениями в их структуре с количественным определением нарушения скорости кровотока на основании анализа спектра сдвига доплеровских сигналов дает наибольшую возможность для оценки состояния кровообращения в магистральных артериях.

Компьютерная томография проводилась в трудных случаях диагностики сопутствующих заболеваний и подозрений на инфицирование синтетического протеза в послеоперационном периоде. Исследования выполнялись на трансмиссионном компьютерном томографе фирмы Эльсцинт (Израиль) и Шимадзу (Япония) с толщиной среза и шагом томографа 5–10мм.

Сбор и оценку результатов проводили в несколько этапов.

Первый этап – сбор информации о больных с поражением артерий нижних конечностей. Проводилось изучение особенностей клинического течения заболевания, обрабатывался комплекс диагностических мероприятий, принималось решение о целесообразности хирургического лечения.

Второй этап – операция, оценка послеоперационного состояния больного в стационаре, поликлиническое наблюдение после выписки. Анализ ближайших результатов осуществляли на основании динамики клинического состояния больных, результатов ультразвуковой допплерографии и давали оценку состояния ишемии нижней конечности по классификации Рутерфорда (1986г.).


Состояние нижней конечности оценивается по балльной системе:

+ 3 – полное отсутствие жалоб у пациентов с брахиолодыжечным индексом выше 0,9 после операции;

+ 2 – имеются жалобы на перемежающуюся хромоту, но брахиолодыжечный индекс улучшен больше, чем на 0,1 по сравнению с дооперационным;

+ 1 – больной не отмечал улучшения, но брахиолодыжечный индекс улучшен больше 0,1 по сравнению с исходным;

0 – отсутствие изменений в ощущениях больного и по данным допплерографического исследования;

– 1 – больной не отмечал изменений в состоянии, но брахиолодыжечный индекс уменьшился более, чем на 0,1 по сравнению с исходным состоянием;

– 2 – выраженное ухудшение состояния кровообращения нижней конечности, при этом брахиолодыжечный индекс ухудшился более, чем на 0,1 по сравнению с исходным, имелись краевые некрозы, язвы, выполнены ампутации на уровне стопы.

– 3 – ампутации нижней конечности на уровне голени и бедра.

Первые два критерия оценивали как положительный результат, +1 и 0 - без динамики и последние три – как отрицательный.

Третий этап – амбулаторное наблюдение, контрольные осмотры больного после выписки из стационара в различные сроки.

Анализ отдаленных результатов осуществляли на основании повторного обращения больных в отдаленный период после операции, данных наблюдений участкового врача по месту жительства, а также анкетных данных от пациентов, которым была выполнена реваскуляризация нижних конечностей.

Использовали следующие критерии:

Хороший – стойкое улучшение кровообращения нижних конечностей при отсутствии тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы, отсутствие рецидива критической ишемии.

Удовлетворительный - появление тенденции к снижению дистанции безболевой ходьбы при отсутствии критической ишемии.

Неудовлетворительный – выраженное снижение дистанции безболевой ходьбы, рецидив критической ишемии (появление болей в нижних конечностях в покое, трофических нарушений).


Ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра вследствие значительного ухудшения кровообращения.

Был создан автоматизированный архив карт пациентов с поражением артериальной системы нижних конечностей. Достоверность различия сравниваемых показателей определялась с использованием критерия Стьюдента (t). Различие считалось достоверным при t ≥ 2. Вероятность ошибки (р) при этом <0,05, а доверительная вероятность составляет 95,0%.

Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

В данное исследование включено 124 больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, которым проведено 147 реконструктивных операций на артериях нижних конечностей с включением в кровоток глубокой артерии бедра.

Для определения зависимости непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств от степени изначальной ишемии нижней конечности, выделили 2 группы больных. Первая группа с предкритической ишемией II Б степени, состояла из 25 пациентов (20,16%), которым выполнено 30 реконструктивных операций с реваскуляризацией ГБА. Во второй группе больных с критической ишемией III и IV ст. ишемии было 99 больных (79,84%), которым выполнили 117 операций с включением ГБА в кровоток. У больных с предкритической (II Б ст.) и критической (III и IV ст.) ишемией, ее степень не влияла на выбор того или иного вида оперативного вмешательства.

По характеру выполненных оперативных вмешательств больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты, которым произведены шунтирующие операции в сочетании с реваскуляризацией ГБА, во II - больные с изолированными профундопластиками. Протяженность и вид выполняемой профундопластики зависел от степени поражения атеросклеротическим процессом глубокой артерии бедра. При пластике глубокой артерии бедра использовали различные пластические материалы, как в первой, так и во второй группах - 95 (64,6%). В 52 случаях производилась эндартерэктомия из ГБА с трансфеморальной профундопластикой. При изолированной профундопластике пластические материалы использовались в 39 наблюдениях, в 56 - при профундопластике с шунтирующими операциями. Чаще использовали заплату из аутовены 37 (38,95%) операций и аутоартерию – 32(33,68%). Ксенозаплаты использованы у 10 (10,5%) больных, синтетические у 5 (5,3%) - при изолированной профундопластике у 12 (12,6%) - при шунтирующих операциях с использованием заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) и лавсана.


При синдроме Лериша наиболее часто проводили бифуркационное аорто-бифеморальное шунтирование (43 случая - 29,25%, таб. 1). Протезирование аорты и подвздошных артерий выполняли при окклюзиях аорты и тотальном кальцинозе стенок аорты и подвздошных артерий.

Бифеморальное аорто-бедренное шунтирование проводили при наличии у больного поражения терминального отдела аорты и подвздошных артерий. При реконструкции терминального отдела аорты, если степень стеноза сосудов контралатеральной конечности не превышала 60-70%, старались выполнить бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, так как мог возникнуть синдром обкрадывания и тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 1

Виды шунтирующих операций с профундопластикой


Название операции

Количество

абс

%

Аорто-бифеморальное шунтирование





- с включением ГБА и ПБА

35

23.81

- с включением только ГБА

8

5,44

Линейное аорто-бедренное шунтирование с включением ГБА


4

2,72

Подвздошно-бедренное шунтирование с включением ГБА

6

4,08

Перекрестное подвздошно-бедренное

шунтирование с профундопластикой


3

2,04

Подключично-глубокобедренное протезирование

4

2,72

Бифуркационное подключично-бедренное шунтирование с профундопластикой

1

0,68

Глубокобедренно-подколенное шунтирование

2

1,36

Бедренно-подколенное шунтирование с профундопластикой

29

19,73

Бедренно-заднетибиальное шунтирование

1

0,68

Всего

93

63,26



следующая страница >>