litceysel.ru
добавить свой файл
1 2 ... 5 6


На правах рукописи


НИКИФОРОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА


СОВРЕМЕННЫЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОСА И УХА

(экспериментально-клиническое исследование)


14.00.04 – болезни уха, горла и носа


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Москва – 2007г.


Работа выполнена на базах кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Института Проблем Лазерных и Информационных Технологий РАН.


Научные консультанты:

доктор медицинских наук, доцент Свистушкин В.М.

доктор физико-математических наук Соболь Э.Н.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р.

доктор медицинских наук, профессор Панкова В.Б.


Ведущая организация


Защита диссертации состоится «____»_______________20___г. в_____часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.059.01 при ФГУ Научно-клиническом Центре оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 15, КБ № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» (Поликлинический корпус, 6-й этаж, конференц-зал).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ Научно-клиническом Центре оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.


Автореферат разослан «____»_______________20___г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зеленкин Е.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.


Актуальность темы исследования.

Заболевания верхних дыхательных путей и уха обусловливают значительные экономические потери, способствуют формированию и персистенции целого ряда патологических процессов в других органах и системах, значительно ухудшают качество жизни, часто приводят к развитию стойкой нетрудоспособности (Тарасов Д.И., Фёдорова О.К., Быкова В.П. 1998; Солдатов И.Б. 1990; Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. 1999 и другие). Глобальной задачей медицинской науки является разработка и совершенствование видов лечения, сочетающих высокую эффективность, малоинвазивность, экономическую целесообразность и доступность. Решение этой задачи напрямую зависит от своевременного внедрения в клиническую практику достижений науки и техники, высоких технологий и подготовки высококвалифицированного медицинского персонала.

Одним из перспективных направлений медицинской науки и практики являются лазерные технологии, которые в настоящее время находят всё более широкое распространение. Современная медицина является одним из главнейших потребителей лазерной техники, а следовательно, и стимулятором разработки целого ряда новых лазерных систем, исследования процессов взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями (Sobol E.N. et al. 2001; Баграташвили В.Н., Соболь Э.Н. с соавт. 2006). Высокоэнергетическое лазерное излучение используется в клинической практике с 1964 года. Важнейшей отраслью современной лазерной медицины является хирургия. Эффекты взаимодействия излучения различных длин волн хирургических лазеров с биологическими объектами изучены достаточно хорошо. Режущие, коагулирующие, испаряющие свойства хирургических лазеров нашли широкое применение во многих областях хирургии, в том числе в оториноларингологии (Скобелкин О.К. 1989, Солдатов И.Б. 1989, Плетнев С.Д. с соавт. 1996). Использование лазерного излучения позволяет выполнять хирургическое вмешательство с высокой точностью, строгим дозированием воздействия, даёт возможность оперировать соматически отягощённых больных. Уникальные свойства лазерного луча позволяют целый ряд вмешательств проводить в амулаторных условиях или в стационаре одного дня.


В 1993г. был открыт принципиально новый эффект взаимодействия высокоэнергетического лазерного излучения с биотканями – пластическая деформация хряща – обусловливающий возможность запланировано и неоднократно изменять форму биообъекта (Helidonis E., Sobol E., et al. 1993, 1994). Конкретной реализацией идеи стал метод лазерной септохондрокоррекции - неинвазивного исправления деформированного хряща перегородки носа, внедренный в практику. Данный метод позволяет бескровно в амбулаторных условиях восстанавливать или улучшать носовое дыхание (Баграташвили В.Н., Соболь Э.Н., Овчинников Ю.М, Свистушкин В.М. с соавт. 2001). Первые операции, проведенные при помощи излучения ИАГ-гольмиевого (YAG-Ho) лазера (λ = 2,09мкм), показали необходимость дальнейшего совершенствования метода, в частности, подбора более эффективной длины волны лазерного излучения, разработки специальной системы, обеспечивающей надежность и полную безопасность воздействия. Излучение YAG-Ho лазера имеет небольшую глубину проникновения, поэтому при нагреве хряща для необратимой релаксации напряжений возможна деструкция облучаемых тканей перегородки носа. Пространственно-временные характеристики излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле (λ = 1,56мкм) позволяют сконцентрировать необходимое и достаточное количество энергии в нужном объёме, что обеспечивает эффективность и сокращает время лазерной септохондрокоррекции.

В лечении больных с патологией верхних дыхательных путей и уха традиционно использовалось в основном излучение СО2- (λ = 10,6мкм) и ИАГ-неодимового (λ = 1,06мкм) лазеров, которые и в настоящее время широко применяются в практике (Преображенский Н.А. с соавт. 1986; Солдатов И.Б. с соавт. 1988 - 1992; Пискунов Г.З. 1988; Чирешкин Д.Г. с соавт. 1990, 1994; Плужников М.С. 1986 - 2003; Овчинников Ю.М. с соавт. 1991 - 1993; Lesinski S.G. et al 1989; Krespi Y.P. et al 1994; Selkin S.A. et al 1994; Wolfson S. et al 1996; Lippert B.M. et al 1997; Sedlmaier B. 1997; Paulsen J.W. 1998; Mirante J.P. et al 1999 и другие). Применение в ЛОР-клинике современных видов лазерных установок, отличающихся высокой точностью, эффективностью, безопасностью показало, что указанные выше виды лазеров не являются оптимальными для их использования в хирургии верхних дыхательных путей и уха. Значительным недостатком СО2-лазера является небольшая глубина проникновения его излучения в ткани (около 0,03мм – до 90% энергии), отсутствие полноценного импульсного режима работы и гибких световодов. Излучение YAG-Nd лазера (глубина проникновения 6 - 8мм) может вызывать повреждение подлежащих органов, возникновение глубоких некрозов и длительное заживление послеоперационной раны с образованием рубцов и стриктур. Излучение YAG-Nd лазера опасно для глаз даже в рассеянном виде.


Описан опыт применения и других видов хирургических лазеров в оториноларингологии – на парах меди (λ = 0,54мкм) (Гаращенко Т.И. 1993), твердотельного эрбиевого в стекле (λ = 1,54мкм) (Наседкин А.Н., Зенгер В.Г. с соавт. 1993, 1999), лазерных диодов с длиной волны λ = 0,97мкм и λ = 1,9мкм (Андрианов О.А. 1998, Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. с соавт. 2001, Агеева С.А. 2001, Лапченко А.С. 2004; 2005). Однако эти виды лазерного излучения на настоящий момент не получили по разным причинам широкого распространения в ЛОР-хирургии. Перспективным, по данным литературы, для использования в оториноларингологии является излучение ИАГ-гольмиевого лазера с длиной волны λ = 2,09 мкм (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Чканников А.Н. с соавт., 1993, 1996 - 2003, Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Шинаев А.Н. 1999). Импульсно-периодический режим излучения, близкая к оптимальной глубина проникновения энергии (около 0,5мм) в биоткани и наличие доступных гибких световодов обусловливают привлекательность использования этого вида лазера в ЛОР-клинике.

Определённый интерес представляет новый вид оптических квантовых генераторов - волоконные лазеры, которые активно внедряются в различные области медицины. Заслуживает внимания волоконный лазер на эрбий-активированном стекле с длиной волны излучения λ = 1,56мкм и глубиной проникновения в биоткани около 1.5мм. Данное излучение характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным в гемоглобине. Подобные свойства наряду с выгодными техническими характеристиками (надежность, значительный ресурс работы, простота и относительно невысокая стоимость прибора) обусловливают широкие перспективы применения такого лазера в оториноларингологии. Однако работ, посвященных системному анализу применения излучения волоконного лазера с длиной волны λ = 1,56мкм при лечении больных с патологией ЛОР-органов до настоящего времени не было. Отсутствуют сведения об эффективности и отдалённых результатах применения излучения данной длины волны в оториноларингологии, сравнительная характеристика результатов воздействия на биоткани излучения волоконного эрбиевого и других лазеров, применяющихся в ЛОР-клинике, в частности YAG-Ho лазера.


Высокоэнергетические лазерные технологии в клинической практике на современном этапе находятся на стадии расширения показаний к их применению, улучшения существующих и разработки новых методик использования лазерного излучения, внедрения экономичных и легко эксплуатируемых аппаратов. Дальнейшее исследование данной проблемы представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования.

На основе экспериментальных и клинических исследований разработать и обосновать возможность эффективного клинического применения современных высокоэнергетических лазерных технологий с использованием излучения волоконного лазера на Er-активированном стекле в лечении больных с различной патологией полости носа и среднего уха, провести сравнительный анализ применения излучения YAG-Ho и волоконного на Er-активированном стекле лазеров в лечении больных данной патологией.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности и перспективы применения нового вида хирургического лазера с длиной волны λ = 1,56мкм (волоконный лазер на Er-активированном стекле) в лечении больных с различной патологией полости носа и среднего уха.

2. В экспериментальных условиях изучить влияние излучения волоконного лазера на Er-активированном стекле (λ = 1,56мкм) на ткани полости носа и среднего уха.

3. На основе экспериментальных данных определить оптимальные длины волн высокоэнергетического лазерного излучения, выработать параметры, способы и методы лазерного воздействия при каждой конкретной патологии полости носа и среднего уха.

4. В условиях эксперимента изучить зависимость оптических свойств тканей перегородки носа телёнка от степени сжатия биообъекта, исследовать изменения структуры хряща перегородки носа кролика на фоне высокоэнергетического лазерного воздействия методом поляризационно-чувствительной оптической когерентной томографии.

5. Клинически обосновать возможность эффективного применения излучения хирургических лазеров при различных воспалительных и гиперпластических процессах в полости носа и среднем ухе.


6. Изучить особенности клинического применения высокоэнергетического лазерного излучения с длинами волн λ = 2,09мкм и λ = 1,56мкм у больных полипозным синуситом с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения.

7. Оценить эффективность излучения волоконного лазера на Er-активированном стекле (λ = 1,56мкм) у больных с деформацией перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции и септопластики с реимплантацией смоделированного с помощью лазерного излучения хряща.

8. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненной при помощи излучения YAG-Ho (λ = 2,09мкм) и волоконного на Er-активированном стекле (λ = 1,56мкм) лазеров.

9. Изучить сравнительные возможности применения излучения YAG-Ho (λ = 2,09мкм) и волоконного на Er-активированном стекле (λ = 1,56мкм) лазеров у больных с различными формами хронических ринитов.

10. Оценить эффективность лечения больных с длительной рецидивирующей дисфункцией слуховой трубы при помощи излучения волоконного на Er-активированном стекле лазера с длиной волны λ = 1,56мкм.

11. Клинически обосновать применение излучения YAG-Ho (λ = 2,09мкм) и волоконного на Er-активированном стекле (λ = 1,56мкм) лазеров у больных хроническим гнойным средним отитом, включая анализ отдаленных результатов лечения.

12. Разработать комплекс практических рекомендаций по ведению больных с различной патологией полости носа и среднего уха на основе применения современных лазерных технологий, в том числе излучения нового волоконного лазера на Er-активированном стекле (λ = 1,56мкм).

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И.М.Сеченова, номер государственной регистрации № 01.200.110481 "Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух, гортаноглотки и уха", на базах кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова, и Института Проблем Лазерных и Информационных Технологий РАН.


Научная новизна работы.

Впервые проведено экспериментально-клиническое исследование возможностей применения в оториноларингологии нового вида хирургических лазеров – волоконного на Er-активированном стекле лазера с длиной волны 1,56мкм, оценены его технические характеристики, а также свойства данной длины волны применительно к проведению воздействий на ткани полости носа и среднего уха. На основе экспериментальных данных доказана целесообразность использования данного лазера при целом ряде операций в полости носа и среднем ухе.

Впервые проведен комплекс экспериментальных исследований по сравнительному влиянию излучения современных лазеров разных длин волн, включая новый вид лазера – волоконный лазер на Er-активированном стекле - на различные биологические ткани полости носа и среднего уха, выявлены особенности влияния излучения ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров на биологические объекты, определены параметры и режимы работы, позволяющие достигать необходимого разрушающего или термопластического эффекта в зависимости от целей воздействия. На основе экспериментальных данных обоснована возможность эффективного клинического применения современных лазерных технологий, основанных на излучении высокоэнергетических лазеров, при патологии полости носа и среднего уха. Определены оптимальные длины волн высокоэнергетического лазерного излучения, параметры, способы и методы воздействия при каждой конкретной патологии.

Доказаны преимущества современных волоконного на Er-активированном стекле и YAG-Ho лазеров при проведении воздействий в полости носа, области соустьев околоносовых пазух и среднего уха. Показаны перспективы применения современных хирургических лазеров, отличающихся высокой точностью, малоинвазивностью, функциональностью воздействия, широким диапазоном лечебного эффекта от пластического запланированного недеструктивного изменения формы хрящевой ткани до выраженного коагулирующего и абляционного действия.


Практическая ценность работы.

Работа представляет собой итог клинико-экспериментальных исследований, проводимых на кафедре болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова в течение последних 12-ти лет, по использованию излучения современных высокоэнергетических лазеров при лечении ряда заболеваний полости носа и уха.

Впервые в клинической практике применено излучение волоконного на Er-активированном стекле лазера у больных с деформацией перегородки носа при проведении лазерной септохондрокоррекции, как метода неинвазивного бескровного изменения формы четырехугольного хряща с целью восстановления или улучшения носового дыхания. Показаны возможности излучения волоконного лазера при традиционной септопластике для выпрямления рецезированных участков хряща и подготовке их к реимплантации. Доказана клиническая эффективность использования данной длины волны лазерного излучения при запланированном изменении формы хряща перегоордки носа обеспечивающая наиболее оптимальный и равномерный прогрев хряща, в сравнении с другими известными лазерами. Внедрена в практику новая установка для проведения лазерной септохондрокоррекции, основанная на использовании компьютерных программ обратной связи, что определяет безопасность и эффективность воздействия. Показан стойкий характер восстановления или улучшения носового дыхания без каких-либо существенных изменений со стороны слизистой оболочки перегородки носа и окружающих структур. Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лазерной септохондрокоррекции, выполненных при помощи излучения волоконного на Er-активированном стекле лазера и YAG-Ho лазера, применявшегося с данной целью ранее. Показаны перспективы данного универсального способа термопластики хрящевой ткани, который может быть широко использован в других областях медицины после определенной модификации.

Изучены возможности применения излучения волоконного на Er-активированном стекле лазера у больных различными формами хронических ринитов. Разработаны наиболее оптимальные методы операций, определены показания к проведению, доказана эффективность их клинического применения. Проведен сравнительный анализ результатов лечения данных больных при использовании излучения волоконного на Er-активированном стекле и YAG-Ho лазеров.


Изучены особенности применения излучения современных хирургических лазеров у больных полипозным синуситом. Разработаны показания, методы операций и послеоперационного ведения больных при проведении лазерной полипотомии носа. Доказана эффективность данных операций, характеризующихся низким процентом интра- и послеоперационных осложнений, длительной ремиссией в сравнении с традиционными методами полипотомии носа. Показана возможность применения лазерной полипотомии носа как метода выбора у больных с отягощенным терапевтическим анамнезом, при наличии противопоказаний к проведению обычных методов хирургического лечения.

Изучены возможности применения излучения волоконного на Er-активированном стекле и YAG-Ho лазеров у больных хроническим гнойным средним отитом с целью удаления грануляций, полипов, рубцовой ткани. Внедрены в практику методики воздействий, в том числе у больных с длительно незаживающей трепанационной полостью после санирующих операций на ухе. Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения. Доказана эффективность комплексного метода воздействия, основанного на применении лазерной энергии, что в целом ряде случаев позволяет добиться стойкой эпидермизации трепанационной полости после санирующей операции на ухе.

Впервые лазерное излучение вообще и излучение волоконного на Er-активированном стекле лазера в частности, применено у больных с евстахиитом. Разработан и внедрен в клиническую практику метод лазерного шунтирования барабанной полости у данных больных. Абсолютная безопасность метода сочетается с простотой и амбулаторным характером вмешательства, что предполагает его широкое применение как альтернативного метода традиционному шунтированию барабаной полости. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показаны перспективы метода при лечении больных хроническим евстахиитом, обеспечивающим восстановление функций слуховой трубы.



следующая страница >>